从调畅气机治内伤杂病经验

气机是人体生命活动的内在规律和基本形式，气机思想根植于《黄帝内经》，是中医学理论体系的重要基石。贾跃进系山西省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师。其深耕中医临床、教学和科研40余年，以气机理论为指导，倡导“百病生于气，治病以调气为先”的观点，总结形成了“调畅气机，注重肝脾，强调六郁，通腑为用”的临床经验，广泛应用于内、外、妇等各科疾病，尤其是各类慢性疑难病。现将其临证心得和验案总结如下。

临证经验

注重气机调节与生活情志相配合，做到身心同调

贾跃进认为，现代临床中的疾病，尤其是慢性疑难病，极少为单一的虚证或实证，多为虚实夹杂、寒热错杂、多脏腑同病，而贯穿始终的内在病机便是气机升降出入失常。通过调畅气机，恢复其升降出入的正常状态，使脏腑功能协调、气血津液畅行，阴平阳秘，则诸症自愈。如治疗痞满、胃痛、呃逆、反酸等脾胃病，其多以调畅中焦气机为核心，斡旋脾升胃降，兼顾疏肝理气、通腑降浊，屡获良效；治疗失眠、郁证等神志病，从疏肝健脾、交通心肾入手，调畅气机以安脏腑，脏腑安则心神宁；治疗眩晕、头痛、耳鸣耳聋等脑系病，升发清阳以荣清窍，通降浊阴以除蒙蔽，兼顾疏肝平肝、化痰活血，疗效明显。

同时，调畅气机不仅需要药物治疗，更需要患者生活方式调摄与情志调节，做到身心同调。要注重对患者的健康宣教，嘱咐患者调节情志、节制饮食、规律作息、适当运动。

推崇用药平和，做到灵活配伍

贾跃进在调畅气机的用药上，始终坚持“用药平和，刚柔相济”的原则。理气时优先选用药性平和、理气而不伤正的药物，如柴胡、香附、郁金、陈皮、木香、枳壳等，峻猛破气之药则少量短期应用，中病即止。同时，注重刚柔相济，在辛香温燥的理气药中，适当加入酸甘柔润之品，如白芍、当归、乌梅等，以制其燥，避免理气药耗伤阴液。在升提气机的药物中，适当加入降气之品；在降逆气机的药物中，适当加入升提之品，以达到升降平衡，避免升之太过或降之太过。

临床中，注重随证加减，灵活配伍用药。对于脾虚较重，乏力、纳差、便溏明显者，加党参、黄芪、炒薏苡仁、炒芡实等增强健脾益气之功；兼痰湿内盛，腹胀、苔白腻者，加半夏、陈皮、炒白术、厚朴等燥湿化痰、理气宽中；兼肝郁化火，急躁易怒、口苦目赤、舌红苔黄者，加牡丹皮、栀子、龙胆等清肝泻火、疏肝解郁；兼血瘀，胁肋刺痛、舌有瘀象者，加川芎、丹参、川牛膝、桃仁、红花等活血化瘀、行气止痛；兼胃失和降，恶心、嗳气、反酸者，加半夏、陈皮、砂仁、锻瓦楞子、代赭石等和胃降逆、理气止呕；兼失眠多梦、心神不宁者，加酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等养血宁心、养心安神。

强调通腑降浊与扶正相结合，做到通补结合

贾跃进认为，当代内伤杂病大多存在气机壅滞、浊气不降的病机。临证治疗时，只要存在浊气不降、腑气不通的表现，无论是否有便秘，都可以酌情应用通腑法来调畅气机。

通腑时，必须以顾护正气为前提，尤其是对于病程较长、正气亏虚的患者，必须做到攻补兼施，做到通腑而不伤正、扶正而不碍滞。除阳明腑实、热结内盛，用大黄、芒硝等通腑泻热、急下存阴外，多用炒枳实配伍炒莱菔子来行气推舟，推动腑气的通降。若兼气虚，常配大剂量生白术来益气健脾、润肠通便；兼肾阳虚，配伍肉苁蓉、锁阳等温阳润肠之品；兼阴虚，配伍生地黄、玄参、麦冬、火麻仁等养阴生津之品；兼血虚，配伍当归、白芍、熟地黄等养血润燥之品。通补结合，标本兼顾，既恢复了腑气的通降，又顾护了人体的正气，适用于各种虚实夹杂的腑气不通患者。即使是体质壮实的实证患者，在通腑的同时，也会加入生麦芽等顾护脾胃，避免损伤脾胃之气。

在临床治疗中，贾跃进往往将通腑法与疏肝健脾、六郁辨治结合起来，形成完整的调畅气机治疗体系，在各类内伤杂病治疗中切中病机，屡屡获效，从而达到邪去正安的治疗目的。

验案举隅

案一

李某，女，65岁，2025年7月31日初诊。主诉：间断性胃胀伴吞酸10年余，加重7天。7天前因食用大枣而症状加重。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。刻下：纳差，饭后胃胀伴吞酸、打嗝，晚饭后甚，可少凉饮，晨口干口苦，口臭，喉中黄痰。精神一般，背痛，少腹冷，手心热，怕冷，急躁。入睡困难，现口服阿普唑仑1片。大便稀、黏腻，日1~2行，小便正常。舌胖齿痕，脉弦。既往史：高血压病2年。

诊断：痞满（寒热错杂，胃失和降）。

处方：清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹15g，黄芩10g，干姜10g，黄连6g，炒薏苡仁45g，党参12g，元胡15g，肉桂3g，生麦芽30g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

8月28日二诊：药后吞酸好转，自觉消化增强，仍黄痰多，口干口苦，胃中灼热，喜嗳气，打嗝，食欲差，晚上小腹胀满，自觉小腹冷，眠可，大便稀，小便频，夜尿1~2次。舌胖，脉弦。守上方，黄连加为8g，加厚朴10g。7剂，煎服法同上。

9月18日三诊：药后口干口苦缓解，停药后又发，时胃胀，近纳差，胃热，手心热，少腹冷夜甚，近2日失眠，大便稀，日一行。舌淡，脉弦。上方加炒芡实30g、合欢皮20g。7剂，煎服法同上。

9月25日四诊：胃热、手心热好转，口苦明显减轻，纳增。仍少腹冷、胀，夜甚，失眠早醒，大便稍成形。舌苔略黄，脉弦。上方加佩兰10g。7剂，煎服法同上。

按 痞满以心下痞塞、胸膈胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛为核心特征，病位在胃，与肝、脾二脏密切相关，内在病机为中焦气机斡旋失司，脾升胃降失常，形成虚实寒热错杂之症。脾胃位居中焦，为全身气机升降之枢纽，脾主升清，将水谷精微上输心肺，胃主降浊，将水谷糟粕下传肠腑。脾升胃降协调，则中焦气机通畅，纳化如常。反之，饮食情志失调、外感内伤扰乱中焦气机升降，清浊相干，气机壅滞中焦，则发为痞满。患者病程日久，年老体弱，本虚标实，本为脾胃气虚、脾阳不足，标为寒湿内停、气郁化热，故处方寒热并用、补泻兼施，以半夏泻心汤为主方调治。党参、炒薏苡仁、炒芡实健脾益气，固护脾胃之本，助气机升降之源；黄连、黄芩清泄郁热，干姜、肉桂温运脾阳，寒热并调，解气机错杂之困；半夏、陈皮、厚朴、元胡行气消痞，助气机通降；生麦芽、合欢皮疏肝解郁，畅气机条达之路。全方补而不滞，通而不伤，寒而不凝，温而不燥，使寒热得平，虚实得调，气机得复，痞满得除。

案二

李某，女，46岁，2025年10月23日初诊。主诉：右侧偏头痛2年，加重10余天。2年前因产后吹冷风后出现偏头痛，近日天气较凉加重。头颅CT未见明显异常，口服去痛片可缓解。刻下：头皮紧绷感，头痛难忍，受风、天冷时加重，双侧肩颈酸困。怕冷，口臭，急躁易怒，心慌，胸闷，不可饮茶、咖啡。纳可，喜凉饮，眠多梦。月经周期正常，量少，色暗，无痛经。大便偶不畅，小便调。舌胖，脉细。既往史：甲状腺双侧结节伴功能减退8年余，服优甲乐1.5片，日1次。

诊断：头痛（寒凝血瘀，瘀阻化热）。

处方：川芎10g，白芷10g，防风10g，当归15g，白芍30g，炒僵蚕10g，川牛膝12g，元胡12g，柴胡10g，黄芩15g，葛根20g，炒莱菔子15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

10月30日二诊：药后头痛程度减轻，持续时间缩短。辅导孩子功课时情绪易怒，昨日略有头痛，未用止痛药自行缓解。口臭，心慌但未胸闷，双侧肩部酸困缓解，纳可，凉饮则胃胀，眠可，二便调。苔厚，脉细弦。上方元胡加为18g，另加佩兰10g、莪术8g。7剂，煎服法同上。

11月6日三诊：药后头痛程度减轻，头部怕冷、口臭明显好转，情绪改善。颈酸困，纳可，精神欠佳，眠浅多梦。二便调，药后大便畅。前5日经至，量较前增多，有血块，无痛经。舌暗，脉细。守上方川芎加为15g。7剂，煎服法同上。

11月13日四诊：头痛明显好转，近未头痛，口臭改善。怕风，项僵，纳可，精神欠佳，眠可。大便日一行，小便正常。舌淡，脉细弦。辨证为气血不足，气虚瘀阻。膏方：炙黄芪300g，太子参200g，炒白术200g，茯苓300g，清半夏90g，天麻150g，炒僵蚕100g，川芎120g，白芷100g，柴胡100g，黄芩150g，川牛膝120g，当归120g，白芍300g，鸡血藤300g，葛根300g，炒薏苡仁450g，炒山药300g，丹参200g，合欢皮200g，炒枳实150g，炒莱菔子180g，知母150g，鳖甲胶（烊化）120g，龟甲胶（烊化）120g，蜂蜜500g，黄酒200ml。上方熬制成膏，早晚各服10g。

按 头居人体最高位，为诸阳之会，其正常生理功能离不开气机升降出入有序。气机畅达时，人体清轻之阳气携五脏六腑之精微，循经络而上输于头滋养脑髓、濡润头目，使耳聪目明、头脑清醒、思维敏捷。该患者头痛始发于产后感受风寒，产后本身气血耗伤，中气亏虚，气机生化乏源、卫外不固，风寒乘虚侵袭，卫气被遏，宣发失司，故见头皮紧绷、怕冷、头痛等症；三阳经气循行肩颈，经气郁滞，故双侧肩部酸困。风寒闭阻日久，气机郁滞，血行不畅而成瘀，不通则痛，导致偏头痛迁延不愈。同时，患者气机失常还表现在肝气失疏，郁而化热，上冲清窍，熏蒸口舌，故见口臭、喜凉饮，急躁易怒；胸中气机宣降失司，故心慌、胸闷；脾胃升降中枢受累，脾虚失运，水湿内停，故舌体胖大、精神欠佳；气滞血瘀累及胞宫，下焦气机不畅，故月经量少、色暗、有血块。

治疗时，急性期以通为主，用葛根、川芎、白芷升发清阳，上达头目，开经气之闭。川牛膝引血、引火下行，炒僵蚕祛风止痛，炒莱菔子通腑降浊。偏头痛位属少阳，用柴胡、黄芩疏肝清热，疏解少阳枢机。元胡活血行气止痛，当归、白芍养血柔肝、缓急止痛，防风祛风散邪。全方升降配合，调畅气机以开郁闭、解气滞、清郁火、化瘀血，升降相调，清浊各归其位以助清窍安宁，故药后头痛很快缓解。缓解期患者仍气血不足，气虚瘀阻，故以膏方缓调，以益气养血为主，兼顾疏肝调气、活血散瘀、通腑降浊，补而不滞，通而不伤，清阳得升，浊阴得降，气机得畅，从根源上防止复发。

案三

冯某，女，49岁，2023年11月14日初诊。主诉：入睡困难5年余，加重6个月。未服催眠药。刻下：入睡困难，睡前多虑，口干口臭，喉中黄痰，乳头痛，眼干眼糊，易急躁，颈部憋胀，时有耳鸣。天气转凉则腿凉，膝盖尤甚。纳差，不思饮食，精神一般。大便正常，小便黄。舌胖，脉细弦。彩超检查示：左乳房结节0.5cm×0.4cm，BI-RADS分级3级；左甲状腺结节伴钙化，TI-RADS分级3级。

诊断：失眠（肝郁痰热）。

处方：柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，合欢皮20g，制远志10g，川楝子10g，川牛膝12g，秦艽15g，芦根30g，生麦芽30g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

12月5日二诊：入睡困难，睡前多虑，1~2点始眠，次日头蒙、偶头晕。胸部乳腺结节处疼痛，腰痛。口疮，喉中少痰，纳差，不思饮食，乏力。大便可，小便时有味，咳嗽时漏尿。齿痕，脉细。上方加党参15g、竹叶10g。7剂，煎服法同上。

12月19日三诊：药后精神佳，深睡眠增多，怕响动减轻，仍入睡难，纳少，口疮。大便近2日不畅，小便正常。舌尖红，脉细弦。上方加炒枳实12g、炒莱菔子15g。10剂，煎服法同上。

2024年1月16日四诊：近眠可、纳可，头蒙减轻。眼干，时腰痛，脱发，口疮。大便时干，小便正常。齿痕，脉弦弱。上方加丹参18g。10剂，煎服法同上。

按 正常睡眠的生理本质是气机升降有序、阴阳出入和合，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。凡情志失调、劳逸失度致肝失疏泄，气机郁滞，进而化火、生痰、扰神，或脾胃升降失常、心肾气机不交，皆可打破阴阳出入的平衡，致阳不入阴，神不守舍，发为失眠。

本案为围绝经期慢性失眠患者，七七任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭，肝肾亏虚、气机失常为内在病机，进而衍生郁热、痰浊、血瘀诸症，致阴阳失交，发为失眠。治疗以柴芩温胆汤为主方化裁来清热化痰、疏肝解郁、通腑降浊。患者腿冷，伴口干口臭、小便黄、易急躁等症状，亦是气机不畅的表现，气有余便是火，气不足便是寒，通阳不在温，而在通气机，故处方中不用干姜、附子等温阳之品，而以柴胡疏肝解郁，秦艽通经活络，川牛膝引气血下行。气机通畅，则阳气自能布达周身，腿凉自解。若误用干姜、附子等温阳之品，易温燥助火、加重郁热，致使失眠加重。

临床上，对于失眠疗效的判断，除关注患者睡眠时间，更要看患者的睡眠质量以及次日整体状态，比如情绪是否舒畅、饮食是否正常、二便是否顺畅，这些都是气机恢复的外在表现。（李珠怀 山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）