大剂量白术“厚脾”治顽固泄泻一例

泄泻，是以大便次数增多、粪质稀溏或完谷不化为主症的病证，古有“濡泻”“洞泻”“飧泻”等名，为临床常见之疾。其基本病机在于“脾虚湿盛”。《素问·阴阳应象大论》所载“湿胜则濡泻”为其总纲。病变脏腑主要责之脾、胃、大小肠，与肝、肾亦密切相关。外感湿邪、内伤饮食、情志失调、脾胃虚弱、肾阳不足等，皆可导致脾失健运，水湿不化，清浊不分，混杂而下，发为泄泻。若病程漫长（常以年计）、病机错综、诸法乏效，可称之为“顽固性泄泻”或“久泻”。此类患者往往不仅脾气亏虚，更常兼夹肝郁、肾寒、湿阻、气陷等复杂病机，致使中焦气机升降严重失调，或清气下陷不固，或肝脾不和挛急。常规健脾化湿之法，往往如隔靴搔痒，难撼其根，成为困扰医患双方的临床难题。

笔者整理一例顽固性泄泻验案，患者病程长达20年，伴有晨间痛泻、便急失禁，其病机关键在于久病致脾土虚薄，失于固摄。治疗以炒白术60g为君，立意于厚脾培土，以制水湿。服药后，患者大便迅速成形，失控得止，诸症缓解。

患者，女，49岁，2023年10月12日初诊。主诉：大便稀溏20年，加重1个月。患者20年来长期大便不成形，日行3~4次。每日早晨七八点钟，必发腹部隐痛，随即泻下，泻后痛缓。全日便意急迫，刻不容缓，甚则因不及如厕而失控污衣。伴有咽部异物感，焦虑不安，夜寐不佳。多年来屡经中西医治疗，服健脾止泻之剂无数，疗效仅在一时，旋即复发。观其精神倦怠，面色少华。舌质淡，苔白微腻。脉寸部浮，关部弦滑但重按无力，尺部沉。

中医诊断：泄泻（脾土虚薄，肝乘肾寒，气津下脱证）。

处方：炒白术60g，人参9g，茯苓15g，炙甘草6g，制附片10g（先煎），干姜10g，炒白芍15g，陈皮10g，防风10g，赤石脂25g（先煎），芡实15g，法半夏10g，黄连5g，枳实6g，乌梅15g，桔梗6g，煅牡蛎30g（先煎）。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

10月19日二诊：患者服药1剂后，即感大便次数明显减少，急迫感减轻。服完7剂，大便次数减至每日2~3次，质地转稠，晨间痛泻大缓，未再发生排便失控。焦虑、睡眠亦见改善。继服7剂。

10月26日三诊：诉大便情况稳定，然食欲欠佳。此乃中焦土气初复，运化之力尚弱。于前方加建曲15g以助运化，续服7剂。

11月3日四诊：大便已近成形，日行1~2次，晨起如常。诉服药后矢气增多，此为中焦气机因土厚而得以畅通之佳兆。前方再加木香10g以行气助运，再服7剂以巩固。

随访：药后诸症平稳，大便成形，日行1~2次，便意从容，失控之苦告愈，情绪转佳。

按 其晨起痛泻，显系肝木乘脾；然其全日便意频急失控，方为病机核心。此非一般脾虚，实为久病耗损，致脾土虚薄。脾土如大地，薄则不能制水，亦不能固物，故水湿津液失于固摄，倾泻而下。脉象重按无力、尺沉，是土虚及肾、根基不固之象。四诊合参，本病虽兼肝郁、肾寒，然脾土虚薄乃一切症状之根本。当以厚脾培土为治疗第一要义，方能制水固脱。若再沿用常法，或疏肝运脾，或淡渗利湿，恐更耗散已虚之土气。故本方是以厚培脾土为核心治法进行组方，同时融合了理中汤温中补虚、痛泻要方调和肝脾的主体框架，并化裁吸纳了乌梅丸寒热并用、酸敛辛通以调理复杂气机的思想精髓。方用炒白术60g，非仅为运脾以动气，更在厚脾以固本。《医学衷中参西录》中言：“白术性温而燥，气香不窜，味苦微甘微辛。善健脾胃，消痰水，止泄泻。治脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱四肢运动无力，甚或作疼。与凉润药同用，又善补肺；与升散药同用，又善调肝；与镇安药同用，又善养心；与滋阴药同用，又善补肾，为后天资生之要药。故能于肺、肝、肾、心四脏皆能有所补益也。”重用至60g，正是取其甘温醇厚之质，峻补脾元。以人参、茯苓、甘草助君药补土益气。以附子、干姜温肾暖脾，补火生土，为厚土提供温煦之源。以白芍、陈皮、防风，专治肝郁乘脾之腹痛晨泻，柔肝缓急，理脾胜湿，治其标症。佐以赤石脂、芡实涩肠固脱，直指“失控”之急。少佐黄连清上焦浮热，桔梗轻提肺气，枳实、乌梅、牡蛎调肝安神。（李欢 袁松柏　成都中医药大学附属医院针灸学校）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）