南征辨治消渴肾衰验案

“消渴肾衰”指消渴肾病后期，毒邪伏于膜络，日久不愈，邪伏膜原，导致五脏皆弱、五脏皆脆，肾体用大伤，命门火衰。临床以乏力、面色无华或面色晦暗、精神萎靡、水肿、口有尿味、肾功能检测肌酐升高为主要表现。

第四届国医大师、长春中医药大学终身教授南征认为，消渴肾衰的病机关键是毒损肾络、邪伏膜原、命门火衰，治疗上应以解毒益肾、益火填精、通络导邪为原则，由此创立了“消渴肾衰安汤”（药物组成：土茯苓60g，白茅根50g，黄精50g，熟地黄20g，枸杞子30g，玉竹15g，厚朴10g，槟榔5g，草果5g，牡蛎50g（先煎），藿香20g，姜半夏5g），临证时根据具体证候加减应用。现将其临床验案一则分享如下。

李某，男，62岁，2024年5月16日初诊。主诉： 畏寒肢冷2年，伴面足浮肿、大便溏薄1个月。现病史： 患者有2型糖尿病史15年，长期予门冬胰岛素30（早20U、晚18U）皮下注射降糖，血糖控制欠佳。2年前出现畏寒肢冷，双足冰凉；1个月前出现面部及双足浮肿，按之凹陷，大便溏薄，日2~3次，夜尿增多，每夜4~5次。于当地医院查肾功能：肌酐210μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸450μmol/L，尿蛋白（2+）。诊断为“糖尿病肾病、慢性肾衰竭”，予呋塞米20mg日1次利尿，症状无明显改善，遂来就诊。刻下症见： 畏寒肢冷，面足浮肿，腰膝酸痛，久坐加重，纳少腹胀，餐后尤甚，大便溏薄，夜尿清长，尿中泡沫，神疲乏力。舌质淡暗，苔白腻，脉沉细无力。辅助检查： 尿隐血（-），尿蛋白（2+）；血肌酐210μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸450μmol/L；空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L；血压140/90mmHg。

西医诊断：①慢性肾脏病G4期；②2型糖尿病；③糖尿病肾病（Ⅴ期）；④高血压病2级（极高危）。

中医诊断：消渴肾衰（脾肾阳虚，兼瘀毒证）。

治法：温补脾肾，化瘀解毒，利水泄浊。

处方1用消渴肾衰安汤加减：土茯苓60g，白茅根50g，黄精50g，熟地黄20g，枸杞子30g，玉竹15g，厚朴10g，槟榔5g，草果5g。6剂，水煎服，2日1剂，早晚饭后20分钟温服。

处方2：牡蛎50g（先煎），藿香20g，姜半夏5g，补骨脂10g，煨肉豆蔻10g，制附子10g（先煎），肉桂6g（后下），干姜 10g，茯苓20g，车前子15g（包煎），泽泻 10g。6剂，水煎服，2日1剂，早晚饭后20分钟后温服。以上2方交替服用，隔日1剂。

代茶饮方：西洋参5g，加去皮生姜3片。水煎，代茶饮用，每日1300ml左右。紫河车3g，每日3次，用代茶饮送服。

中成药：金水宝片4片，日3次口服；血府逐瘀胶囊6粒，日2次口服。

灌肠方：酒大黄10g，厚朴10g，枳实10g，金银花20g，生牡蛎50g（先煎），黄芪50g，制附子5g（先煎），土茯苓100g。6剂，1剂用3日，日1次，每次100ml，睡前保留灌肠。嘱患者低盐、低脂、优质蛋白饮食，注意保暖，避免生冷食物，监测尿量、血糖、血压。

6月6日二诊：药后患者畏寒肢冷减轻，面足浮肿明显消退，大便成形，日1~2次，夜尿减至每夜2~3次，纳食改善。舌质淡暗，苔白，脉沉细。复查尿隐血（-），尿蛋白（+）；血肌酐195μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，尿酸430μmol/L；空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.1mmol/L；血压135/85mmHg。处方1不变，处方2制附子减为6g（先煎），各予6剂，煎服法同前。灌肠方停用，代茶饮及中成药继服不变。

6月27日三诊：患者畏寒不显，浮肿完全消退，大便通畅，日1次，夜尿每夜1~2次，乏力缓解。复查：尿隐血（-），尿蛋白（+）；血肌酐178μmol/L，尿素氮8.1mmol/L，尿酸410μmol/L；空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L；血压130/82mmHg。将原汤剂改为散剂，取处方1、处方2药材研粉，加入紫河车粉300g，混合炒香，每次3g，每日3次，以西洋参代茶饮送服。金水宝片减为每次4片，每日3次。随访5个月，病情稳定，浮肿未再出现，肾功能指标持续缓慢改善。

按 患者消渴日久，阴损及阳，渐成脾肾阳虚之证。脾阳不足，运化失司，则纳少腹胀、大便溏薄；肾阳亏虚，温煦失职，则畏寒肢冷、夜尿清长；阳虚气不化水，水湿内停，则面足浮肿；阳气虚馁，无力运行气血，瘀毒内阻，故见舌质淡暗。综观脉证，其病机核心在于阳气亏虚为本、湿浊瘀毒内阻为标，正虚邪实，互为胶结，缠绵难愈。治当温补脾肾以固其本，化瘀解毒、利水泄浊以治其标。

处方1紧扣益肾解毒、除湿导邪之旨，以黄精、熟地黄、枸杞子补益肾精、滋而不腻，寓“阴中求阳”之意；土茯苓、白茅根解毒除湿，分消下注之浊邪；更取达原饮之意，以槟榔疏利、厚朴破结、草果辛烈，三药合用透达膜原，导深伏之湿浊邪毒外出，使邪有出路。全方补泄并举，正邪兼顾。

处方2则专注温阳止泻、利水消肿。以制附子、肉桂、干姜温补命门之火，以复气化；补骨脂、煨肉豆蔻温肾健脾、固涩止泻，此即四神丸法，温涩并用；茯苓、车前子、泽泻利水渗湿，通利小便以实大便，分流水湿之邪；藿香芳香化湿，姜半夏燥湿化痰，牡蛎收敛固涩，散敛相济，泻中有收。全方温而不燥，利而不峻，俾阳气复则水湿自化，脾肾健则泄泻自止。

另设代茶饮方，以西洋参扶正益元，紫河车填精益髓；金水宝片补益肺肾，血府逐瘀胶囊活血化瘀；灌肠方通腑泄浊，从下焦给邪以出路。

诸法相合，内服外用并施，汤剂丸散互用，终使脾肾阳气得复，水湿瘀毒得清，正胜邪退而病趋平复。（鲍鹏杰 大连医科大学）

注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。