赵继福运用“濡脉类方”经验

以浮细无力而软为特征的脉象是濡脉，这是目前在全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中医诊断学》中的描述。濡脉的脉象特点有个“软”。《脉经》曰：“软脉，极软而浮细。”书中注文记载：“一曰按之无有，举之有余。一曰细小而软。软，一作濡，曰濡者，如帛衣在水中，轻手相得。”故后世也有人称濡脉为软脉。软，即柔软之感，如水中之浮棉。其位置略浮是由于气虚而脉道失去约束，故脉位偏浮，沉取触摸不到。至于其脉形之宽窄长短、脉率之快慢，则没有特殊的要求。因此，濡脉最大的特点是软而略浮。

全国名中医、吉林省长春市中医院主任医师赵继福，出身中医世家，从事中医临床工作50余年，创立“脉枢方证”学说。他以脉为枢，强调脉为四诊之首，将脉诊贯穿诊疗全程；以方为落点，善用经方、验方，并结合祖传方及自拟方，形成了“病脉类方”的诊疗体系。他认为，濡脉之软，是脉有黏滞之感，即脉管软细而黏滞，至于脉位，并非一定是浮位，且因湿盛的原因，往往脉位偏中取、沉取之位。濡脉应与微脉进行鉴别，微脉是若有若无，其较濡脉更弱，二者从脉力上可以区分。

濡主湿病。《温病条辨》曰：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”《类证治裁·湿症论治》曰：“伤湿之脉细濡，湿热之脉缓大……湿温脉阳濡而弱，阴小而急。”赵继福认为，濡脉所主之湿，当分中湿和下湿，根据主症定病位。濡主虚病，赵继福认为，所主之虚以阳虚、气虚者居多。总体而言，见濡脉，临床以湿证为主。

脉枢方证

濡脉，相兼脉有濡数、濡缓、濡滑等。濡数脉，主湿热证；濡滑脉，主痰湿；濡缓脉，主脾虚或阳虚。临床上脾虚夹湿之虚实夹杂者多见。下文从濡主中湿和下湿进行阐述。

中焦有湿

脉濡，兼见恶心、反酸、烧心、腹泻、便溏、排便不净、大便黏滞等，为中焦脾胃有湿。赵继福常用方剂有半夏泻心汤、香砂六君子汤、脾胃虚寒胃肠湿热方、升阳益胃汤、胃苓汤、整肠散合利湿散、茵陈五苓散等。

其中，半夏泻心汤，出自《伤寒论》，方剂组成为半夏、黄芩、干姜、人参、生甘草、炙甘草、黄连、大枣，治疗寒热错杂证之痞满。脉象可见濡数，或沉数，或弦等。主症为烧心、反酸、咽部异物感、心下痞满、口疮、便溏等。治疗反流性食管炎、腹泻、梅核气以及复发性口腔溃疡等疾病。

香砂六君子汤，出自《医方集解》，由六君子汤加木香、砂仁而成，治疗脾气亏虚、寒湿中阻证。脉象可见沉缓、濡缓、沉细无力等。主症可见嗳气、腹胀、排气多、排气不臭、胃内有震水音、怕冷喜热、寒呕或腹泻等，上述症状活动后加重。赵继福临证加减经验：虚寒重，加黄芪、草豆蔻；寒呕或腹泻，以木香换藿香，加紫苏叶、竹茹。治疗慢性胃炎、功能性胃肠病等。

脾胃虚寒胃肠湿热方为赵继福常用经验方，由人参、炒白术、炮姜、炙甘草、木香、焦三仙、黄连、茯苓、炒薏苡仁、炒谷芽、泽泻、猪苓等组成，治疗脾胃虚寒夹湿热，重在脾胃虚寒。其脉见濡数、沉弱、沉滑数等。主症见怕凉、便黏、项背强硬感、大便排不净、发热等。临证加减经验：脉数明显，提示胃肠湿热较重，加金银花、马齿苋、薏苡仁、茵陈等。治疗慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、长期发热等疾病。

升阳益胃汤，出自李东垣《脾胃论》，由黄连、柴胡、羌活、独活、人参、 白术、 炙甘草、陈皮、白芍、防风、黄芪、半夏、大枣、泽泻、茯苓等组成，治疗脾虚夹湿证，重在清阳不升。核心脉象为双手脉濡，或沉细软，或沉弦软，或左脉弱、右脉紧等。主症见大便排不净、头晕、口苦、舌干、腹胀、腹泻等。赵继福临证加减经验：临证热甚，加黄芩；湿热重，加土茯苓、萆薢。

胃苓汤，出自《丹溪心法》，由平胃散合五苓散组成，主治脾虚湿盛，重在湿盛。核心脉象是濡脉，可兼有缓；若虚寒重，脉偏沉，可见沉缓、缓弱；当津伤严重时，可见数脉。主症为泻下如水样、大便排出较快、小便不利。赵继福临证加减经验：腹泻严重，加莲子肉；怕冷明显，桂枝加量至20g；津伤严重，加炒白扁豆20g。治疗急慢性肠炎、肠易激综合征等。

整肠散合利湿散方为赵继福常用经验方，由黄芩、白芍、甘草、苍术、厚朴、猪苓、泽泻、生薏苡仁、黄连、木香、金银花、陈皮等组成，主治胃肠湿热证。核心脉象为濡脉，也可见滑脉，具体表现为濡数、滑数等。主症为便溏、便不净、身重、血压高、有饮酒史等。临证加减经验：血压高加葛根、茵陈、土茯苓、豨莶草；尿酸高加土茯苓；湿毒重加黄连、升麻、马齿苋；肝阳上亢加珍珠母、石决明。

茵陈五苓散，出自《金匮要略》，由五苓散加茵陈组成，赵继福常加金钱草、郁金、黄芩等，主治湿热熏蒸之证。核心脉象为濡脉，可兼有缓、数；热重，见濡数脉，湿重，脉沉缓或濡。主症见尿黄、黄疸、恶心、大便黏滞、阴囊潮湿、身重、瘙痒等。治疗肝功能异常、黄疸病、肝炎、皮肤瘙痒、脂肪肝等。

下焦有湿

脉濡，兼见女子腹痛、带下多、外阴瘙痒、腰酸等，见于女性盆腔炎或阴道炎；兼见男子尿频、尿不净等，为男子前列腺炎，也见于膀胱炎、尿路感染等疾病。赵继福常用方剂有清热解毒化瘀汤、清热解毒利湿饮、鲜皮除湿解毒汤、三妙散、易黄汤加减方、龙胆泻肝汤、四妙散加味方、心悸小便不利方、升清降浊汤等。

清热解毒化瘀汤，出自周凤梧的《实用中医妇科学》，方剂组成为生薏苡仁、忍冬藤、鱼腥草、土茯苓、连翘、当归、川芎、香附、枳壳、赤芍、桃仁、莪术、甘草等，治疗下焦湿热型女性盆腔炎。核心脉象是脉濡数或弦数。主症见腹痛、白带多、色黄有异味、外阴瘙痒、少腹压痛等。赵继福认为，此类患者下颌部常有痤疮，临证时，若下腹痛重者，加元胡、乳香、没药。

清热解毒利湿饮为赵继福常用经验方，由土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、萹蓄、竹叶、炒山药、生薏苡仁、滑石、通草、白茅根、益母草、金樱子等组成，主治下焦湿热证之尿路感染。核心脉象是脉濡数或沉数。主症见尿频、尿痛等。临证加减经验：若气虚者，加黄芪、党参。

鲜皮除湿解毒汤，出自周凤梧的《实用中医妇科学》，方剂组成为白鲜皮、土茯苓、金银花、鱼腥草、黄柏、泽泻、萹蓄、瞿麦、木通、甘草等，主治湿毒下注之阴道炎、真菌感染等。核心脉象是濡数或滑数脉；主症见外阴瘙痒、红肿、疼痛、灼热等。

三妙散加减方，是在《医学正传》三妙散基础上加减而成，方剂组成为苍术、黄柏、苦参、蛇床子、牛膝、车前子、鱼腥草、土茯苓等，主治下焦湿热之女性霉菌性阴道炎。核心脉象是濡数。主症见阴道瘙痒、豆腐渣状分泌物等。赵继福临证常配合外阴洗液，效果更好。

易黄汤加减方，出自周凤梧的《实用中医妇科学》，方剂组成为山药、芡实、白茅根、土茯苓、黄柏、白果、滑石、车前子等，主治湿热黄带。核心脉象是脉濡数或滑数。主症见带下量多、色黄黏稠以及外阴瘙痒等。赵继福常用此方治疗儿童外阴瘙痒。

龙胆泻肝汤，出自《医方集解》，方剂组成为龙胆草、泽泻、柴胡、当归、生地黄、木通、车前子、竹叶、栀子、黄芩、甘草等，主治肝胆湿热证之耳聋、耳鸣、尿路感染等病。核心脉象是濡数、弦数或弦滑。主症见尿黄、尿频、尿痛、耳鸣等。赵继福临床用本方治疗急性尿路感染伴尿血、急性盆腔炎伴发热等，常在原方基础上加蒲公英、地丁、板蓝根、金银花。

四妙散加味方是在《成方便读》四妙丸基础上加减而成，方剂组成为制苍术、黄柏、黄芩、川牛膝、茯苓、滑石、生薏苡仁、生甘草等，主治湿热下注之阳痿。核心脉象是脉沉滑、濡数。主症见腰酸腿沉、阳痿、尿热等。

心悸小便不利方为赵继福自拟方，方剂组成为茯神、远志、炒枣仁、车前子、瞿麦、滑石、甘草等，主治心火下移小肠之尿路感染、失眠等。核心脉象为细数脉，也可见脉濡数。主症见心悸、尿频、尿急、尿痛、尿血、失眠等。

升清降浊汤，出自《实用专病专方临床大全》（中国中医药出版社出版），方剂组成为柴胡、升麻、桔梗、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、木通等，主治湿热下注、清阳不升之前列腺炎。核心脉象是濡或濡数。主症见男子排尿不畅、尿频、尿不净、尿等待、腰骶部胀痛、睾丸肿胀、便黏等。湿热重，加苍术、黄柏、金银花、蚕沙。

此外，赵继福认为，左手脉濡，右手沉滑或沉实，可能为阑尾炎，结合主症、腹部查体以及现代理化检查可明确诊断。根据急性、慢性情况，酌情用中药治疗。

医案举隅

案1：高血压案

葛某，男，38岁，2021年2月19日初诊。主诉：乏力、头晕3年。现病史：患者3年前无明显原因出现头晕，伴乏力、脱发，自觉精力不足；自测血压多次，均显示低压高，多在100~110mmHg之间，未服用降压药物治疗。现症见：乏力，肢体沉重，便溏，大便日2~3次，排便不净，饮食睡眠尚可。舌苔白腻，舌色略红，脉濡数略滑。既往史：胆囊息肉及高血压病史，均未系统治疗。血压：150/100mmHg，形体偏胖。

西医诊断：高血压病。

中医诊断：眩晕、泄泻（湿热证）。

方用整肠散合利湿散加减：黄芩10g，白芍20g，甘草10g，苍术15g，厚朴10g，猪苓10g，泽泻15g，生薏苡仁25g，黄连10g，木香10g，金银花25g，陈皮15g，茯苓20g，葛根30g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后口服。

2月28日二诊：服药后，自觉明显好转，大便改善，能排净，每天第2次大便仍不成形，头晕缓解。舌苔厚腻减轻，脉濡数。血压：120/80mmHg。上方继服7剂。

3月7日三诊：便溏明显好转，已经成形，仍时有脱发。脉沉缓。血压：120/80mmHg。患者有备育的需求，故继续服药，此后数诊，血压一直正常。

按 患者为青年男性，高血压病诊断明确。赵继福根据脉象濡数，考虑为湿热所致，进一步问诊大便情况，辨证为湿热证。患者平素饮食不节，恣食肥甘厚味之品，湿热内蕴、湿浊上扰而致眩晕；脾被湿邪所困，运化不及，故便溏、排便不净；湿困脾阳，也易出现乏力、头晕等表现。赵继福认为，目前青年高血压病患者中，以湿热、肾虚病机者居多，与现代人生活作息等方面密切相关。

湿热证者，以清热利湿、健脾和中、升清降浊为治疗原则。方中黄连、黄芩清热燥湿、解毒止泻；木香、陈皮理气和中、醒脾开胃；白芍、甘草缓急止痛；苍术、厚朴燥湿健脾、行气消胀，猪苓、泽泻、茯苓、生薏苡仁淡渗利湿，使湿热之邪从小便而解。方中白芍用量为20g，其用意是发挥白芍止泻的功效，《景岳全书》记载白芍“止热泻”，《得配本草》记载白芍“治泻痢后重”，《医学衷中参西录》记载白芍“除痢疾后重”等，提示白芍有止泻、止痢的功能，需要注意的是脾胃虚寒者应慎用。该方既清肠道之湿热，复脾胃之健运，又畅中焦之气机，令湿化热清、脾健气和。加用葛根30g，一是升举清阳、改善头晕，二是葛根具有扩张血管、辅助降压的作用。

初诊服药7剂后，患者便溏改善、头晕缓解，血压降至正常，舌苔厚腻减轻，提示湿热渐去、脾运渐复。二诊继服原方，巩固清热利湿之效，使肠道功能进一步恢复，仅余二次大便不成形，湿热之邪未尽。

三诊时，便溏已愈，脉象转为沉缓，提示湿热得清、脾阳渐复。唯余脱发未愈，盖气血生化需循序渐进，且患者有备育需求，后续用药需兼顾益气养血、固发，同时避用峻猛之品，兼顾安全性。

该医案从诊断到选方用药，都以濡数脉为关键证据，诊疗始终围绕湿热内蕴之核心病机，不泥于高血压病“平肝潜阳”之常法，体现了赵继福临证“以脉为枢”“方证相应”的诊疗思路。

案2：严重腹泻案

赵某，男，61岁，2023年2月19日初诊。主诉：腹泻5天。现病史：患者5天前因食海鲜后出现腹泻，泻下稀水样便，日行20～30次。自服藿香正气胶囊、肠炎宁及益生菌等药，效不显。伴见乏力、纳差，发病5日来仅进少量稀粥。无发热、腹痛。面色白而虚浮。舌淡，苔薄白，脉濡数。血压117/87mmHg。

西医诊断：急性胃肠炎。

中医诊断：泄泻（湿邪困脾证）。

方用胃苓汤加减：苍术15g，甘草15g，陈皮15g，厚朴10g，泽泻20g，茯苓15g，猪苓10g，炒白术20g，桂枝10g，藿香10g，莲子10g。4剂，免煎颗粒，日1剂，分3次，饭后半小时开水冲服。嘱患者多饮水，同时糖水、盐水交替饮用。

2月23日二诊：腹泻明显缓解，服药第2天，腹泻次数减少到10余次。近2天基本没有腹泻，大便日1次，不成形。今晨大便1次，成形。饭后仍有腹部不适，肠鸣。口不黏，无痰，仍乏力明显。考虑有脾虚消化不良，方用保和汤合平胃散加减：神曲15g，山楂15g，陈皮15g，连翘15g，莱菔子15g，茯苓20g，半夏10g，厚朴10g，香附15g，浙贝母15g，苍术15g，甘草10g，生姜10g，大枣10g。7剂，日1剂，水煎，早晚饭后半小时口服。

患者服药后严重的腹泻得以痊愈。

按 本案患者，年逾六旬，脾胃功能本已渐衰，复因饮食不慎，进食海鲜致湿邪侵袭，困遏脾土，运化失司，水湿下注肠道引发严重泄泻。本案特点是患者急性腹泻，病程较短，腹泻严重，日数十次。脉象是濡数。数脉，是因为腹泻数日，乏力明显，为气与津液耗伤所致，因虚而数，而非“因热而数”。脉濡主湿证，从脉象上判断，该患者属于脾虚湿盛，结合严重的稀水样便，选方胃苓汤。

胃苓汤由平胃散与五苓散相合而成，是燥湿与利水并施的经典方剂，方中平胃散燥湿运脾、行气消胀，针对中焦湿滞、气机不畅；五苓散利水渗湿、温阳化气，“利小便以实大便”，解决水湿下注、膀胱气化不利之患。两方合用，标本兼顾，使湿邪有出路、脾运得恢复。加藿香芳香化湿、和中止泻，增强化湿之力；莲子健脾止泻。嘱患者多饮水，糖水、盐水交替饮用，是兼顾患者腹泻日久、津液耗伤的对症护理，辅助中药发挥疗效。故服药后腹泻迅速缓解。

二诊时，患者腹泻已基本控制，大便成形，但仍有饭后腹部不适、肠鸣，伴明显乏力，口不黏、无痰，提示湿邪已去大半，但脾失健运、消化不良之象仍存，此时病机已由“湿邪困脾”转为“脾虚失运，食积不化”。故调整治法，改予保和汤合平胃散，以消食导滞、健脾和胃、理气消胀。保和汤消食化积、和胃健脾，善治饮食积滞、脾虚消化不良之证，平胃散燥湿运脾、行气和胃。两者相合，既消食积，又健脾胃、化湿滞，契合“脾主运化”的生理功能，兼顾患者脾虚乏力、胃肠不适的核心症状。

临床中需要将胃苓汤、整肠散合利湿散两方子进行鉴别使用。两个方子都适用于脾虚湿盛证。胃苓汤以健脾除湿为主，而后者以除肠中湿热为主，后者方中除苍术、泽泻、猪苓、薏苡仁外，还有金银花、黄芩、黄连等清湿热之品。赵继福将两方从适应症上区分开，认为前者主要适应症状是稀水样便，而后者适应于大便黏滞、排不净者。从脉象上看，胃苓汤常用于脉缓而软的患者，该患者有脉数，所以很容易被认为是湿热而选择整肠散合利湿散方；进一步询问大便质地，患者为稀水样便，所以选择胃苓汤方，而不是整肠散合利湿散方，经过治疗患者获得痊愈。从该案例可知，对于年轻医生，脉诊经验不足者，可选择从关键症状上进步辨别，也是可行的临床思路。（熊丽辉 长春中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）