禁止定点医药机构的控制人骗取医保基金

典型案例

2018年1月，某医院注册成立，2019年5月成为医保基本定点医疗机构，杜某某系实际负责人。经营过程中，杜某某推行让病人低价或者免费住院治疗、向“大额病人”返利等做法，通过医生、医助等工作人员向病人宣传、病人“老带新”等方式，吸引大量中老年医保病人住院治疗，并采取先开住院证办理住院手续再开检查单，或者虽先开检查单但在检查结果出来之前便办理住院手续等方式，将有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃药、雾化、输水等基础医疗服务，并大量开具高利润抗生素等药品。为了使上述人员符合住院要求和逃避查处，杜某某指使或者默许医生、医助与检验科医技人员互相配合，修改住院人员的血常规检验报告、DR检查报告等，并将住院期间产生的药费、检查费等通过医保报销，骗取国家医疗保障基金390余万元。

法院认为，杜某某作为定点医疗机构的实际控制人，指使工作人员弄虚作假，篡改医学检验数据，制作虚假病历，使不需要住院的患者入院治疗，骗取医保费用，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。最终法院依法以诈骗罪判处杜某某有期徒刑十二年，并处罚金人民币五十万元。

（案例来自：最高人民法院发布4件人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例之二：被告人杜某君诈骗案）

应知应会

相关法条这样表述：

《中华人民共和国刑法》规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

关联法条

《中华人民共和国刑法》第266条；《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第5条第1款第2项；《医疗保障基金使用监督管理条例》第20条、第40条第1款。

（整理：湖北中医药大学卫生健康与中医药法治研究中心/湖北大健康产业发展研究中心 赵敏 张宇清 詹慧琳；北京中医药大学卫生法学研究中心 霍增辉 王 萍 柳安然）