杨震治疗肝癌术后肝脓肿验案

经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是肝恶性肿瘤重要的治疗手段之一。肝脓肿是术后较为常见的并发症，由致病菌侵入肝脏引起，病情凶险，死亡率较高。本病归属于中医学“肝癌”“肝痈”范畴。国医大师、陕西省西安市中医医院主任医师杨震，基于“肝主疏泄”理论，以疏肝通络化瘀、解毒排脓消痈为辨治大法，治疗1例肝癌TACE术后肝脓肿患者，促进脓肿吸收，指标持续好转，病症得到有效控制。现将诊疗过程整理如下，供同道参考。

王某，男，60岁，2024年8月27日初诊。主诉：肝恶性肿瘤介入术后2个月余，右胁刺痛1个月余。现病史： 患者于2024年6月17日因“2型糖尿病”于当地二甲医院住院，查上腹部CT示肝右叶占位，考虑恶性肿瘤可能。次日转至某三甲医院，行肝穿刺活检，病理回报示“肝细胞癌Ⅱ级”，明确诊断为原发性肝细胞癌。6月20日于该院行TACE，术中予奥沙利铂、表柔比星、吉西他滨联合聚乙烯醇栓塞微球。7月16日因右胁刺痛于外院复查，发现“肝脓肿”，7月18日行肝脓肿穿刺引流术并留置引流管。8月7日再次住院，行肝内癌栓微波消融术，并于门静脉癌栓处植入碘125粒子。术后及出院时仍携带引流管。为求中西医结合进一步控制病情，家属特携资料前来就诊，要求中医药治疗。刻下症见：右胁刺痛，双下肢水肿，无恶寒发热，纳眠可，二便调。舌质紫红，苔根白腻，舌下络脉Ⅱ°迂曲；脉沉弦，关脉滞数。肿瘤标志物示：甲胎蛋白（AFP）＞1000ng/mL，异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）16589mAU/mL。上腹部增强CT示①系“肝恶性肿瘤”，肝右叶混杂密度肿块较前缩小，病灶内积气积液形成，考虑治疗后大片坏死伴脓肿形成，其内实性肿块较前增大，邻近肝右叶密度减低；②门静脉高压征象，脾大；③肝段下腔静脉内充盈缺损，范围较前增大，考虑栓子形成。

西医诊断：肝恶性肿瘤（介入术后）；肝脓肿；2型糖尿病。

中医诊断：肝癌、肝痈（湿热瘀毒内结证）；消渴（肺胃蕴热证）。

治则：疏肝通络化瘀，解毒排脓消痈之法。

方用经验方疏肝化瘀汤合《金匮要略》排脓散、排脓汤加减：半枝莲20g，丹参15g，香橼15g，炒鸡内金15g，醋鳖甲15g（先煎），败酱草15g，炒薏苡仁15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，山慈菇15g，炒白芍12g，醋郁金12g，桔梗12g，茯苓12g，忍冬藤12g，重楼12g，醋北柴胡10g，麸炒枳实10g，醋青皮10g，桂枝10g，干姜8g，火麻仁8g，砂仁（后下）6g，大枣18g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。患者服药后症状较前缓解，因往返不便，故于当地遵原方继服半月。

9月20日二诊，患者右胁刺痛及双下肢水肿均较前减轻。舌脉同前。复查AFP＞20000ng/mL，PIVKA-II7646.5mAU/mL。上腹部增强CT示①系“肝恶性肿瘤”，肝右叶混杂密度肿块较前缩小，病灶内积气积液考虑治疗后大片坏死伴脓肿形成，范围较前缩小，实性肿块较前缩小；②门静脉高压征象，脾大，腹腔积液；③肝段下腔静脉内充盈缺损影，考虑栓子形成。上方加黄连8g、白花蛇舌草20g、火麻仁10g，14剂。症状递减，自行续服半月。

10月25日三诊：患者诉右胁刺痛明显减轻，双下肢水肿消失。舌质紫暗，苔白腻，舌下络脉Ⅱ°迂曲；脉沉弦涩，关脉稍滞。复查AFP1747.3ng/mL，PIVKA-II73.12mAU/mL。上方白花蛇舌草、炒薏苡仁、败酱草加至30g，黄连加至10g，忍冬藤加至20g。继服28剂。

11月29日四诊：患者诸症消失，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白腻，舌下络脉Ⅱ°迂曲，脉沉弦涩。复查AFP17.07ng/mL，PIVKA-II16.83mAU/mL。上腹部增强CT示①肝癌治疗后改变，病灶内积气积液同2024年11月4日片对比对照范围较前缩小，邻近肝右叶密度减低，另原引流管走行区域肝实质密度减低；②脾大，同前无著变；③肝段下腔静脉内充盈缺损影，考虑栓子形成，范围较前缩小。上方加茜草、海螵蛸各15g，30剂。服药后，患者症状消失，肝脓肿有效控制，引流管拔除，AFP、PIVKA-Ⅱ持续下降。随访半年，患者病情稳定，继续巩固治疗。

按 本案患者2型糖尿病长期胰岛素治疗，行相关检查时发现并诊断为肝恶性肿瘤，予以肝癌TACE术，术后新发肝脓肿。因癌病消耗而正气亏虚，加之TACE直损肝体，导致肝血不足，肝络瘀阻；介入术后肝脏局部瘀血滞留更甚，肿瘤本身为“瘀毒”结聚之物，且化疗药物虽能攻邪，但其毒性可进一步损伤肝络。同时肝病日久克伐脾土，湿浊与瘀热毒邪交蒸，腐肉成脓。本病以肝体不足、肝气郁滞为本，湿热瘀毒内结为标。周学海《读医随笔·卷四》曰：“肝为将军之官，而胆附之，凡十一脏取决于胆也。东垣曰：胆木春升，余气从之，故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”杨震应用经验方疏肝化瘀汤合《金匮要略》排脓汤、排脓散加减治疗，以行气化瘀通肝络，解毒排脓消癌痈，条达肝脾固中州。

方中醋北柴胡、香橼、麸炒枳实、醋青皮使肝气条达、瘀滞自散；丹参、醋郁金、炒鸡内金活血通络、消积化瘀；醋鳖甲软坚散结。茜草、海螵蛸取《黄帝内经》中“四乌鲗骨一藘茹丸”之义，益精补血、化瘀软坚，合用可补肝体，且茜草入肝经血分，可凉血化瘀，清解血分之热。上述治疗正合《素问·至真要大论》“坚者削之”“结者散之”之义。枳实行气破滞，芍药活血止痛，桔梗排脓，三者相辅相成，可通调气血、促脓排出；姜枣温中散寒，补中益气以增强排脓力度，共奏调和脾胃、行气活血、排脓止痛之功。《仁斋直指方论》指出：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒根深藏，穿孔透里。”故方中加入紫花地丁、败酱草、蒲公英、重楼、山慈菇、黄连、白花蛇舌草等诸多苦寒之品，以增强清热解毒抗癌毒之效。其中紫花地丁、蒲公英相配，直折肝胆热毒，消肿散结；山慈菇、败酱草、重楼解毒消痈排脓；毒热尤甚，故用火麻仁通便，引肝经毒热从大便而走。综合体现“热者寒之”“痈者消之”之治法。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”故加用桂枝、醋鳖甲破除肝脾之气结；茯苓、砂仁、干姜、炒薏苡仁温中散寒，健脾利湿，畅达中焦气机，切合《四圣心源》达郁汤之义。大枣补中益气、养血健脾，以合“甘能益脾”之理。全方集中体现“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义。诸药配伍，疏肝与化瘀并行，解毒与排脓兼顾，健脾与扶正同施，切中病机，使肝络得以疏通，有形阴浊之瘀血得以攻除，毒去热清，痈脓消散。

杨震基于“肝主疏泄”理论，运用中医药辨证施治，有效促进脓肿的吸收，改善患者体质，预防并发症，提高生存质量，显示出中医药治疗肝脓肿具有良好的疗效。临床对于此类患者，选择中西医结合的治疗方法，可实现“急则治其标，缓则治其本”的优势互补。（贺莎 陕西中医药大学　郝建梅 丁琳译 袁超 陕西省西安市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）