李佃贵从脾胃论治脂溢性皮炎

脂溢性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，好发于头皮、眉间、鼻唇沟、耳后及胸背等皮脂腺丰富部位，常表现为红斑、油腻性鳞屑和瘙痒，病情时轻时重，容易反复。现代医学认为，其发生与皮脂分泌异常、真菌感染、皮肤屏障损伤及免疫失调等多种因素相关。中医学多将其归入“面游风”“白屑风”等范畴。《医宗金鉴·外科心法要诀》谓其“由平素血燥，过食辛辣厚味，以致阳明胃经湿热，受风而成”，指出本病虽见于肌表，却与阳明胃腑、饮食厚味及内生湿热密切相关。临床上，不少患者除头面油腻、红斑脱屑外，还伴有口黏口苦、脘腹胀满、纳差困倦、大便黏滞、舌苔厚腻等表现。若只盯着皮损，一味清热、祛风、止痒，往往能缓解一时之苦，却难以根除，一遇饮酒聚餐、情绪紧张或熬夜便反复发作。

国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵深耕脾胃病临床数十余载，创立浊毒理论。他认为，此类患者的关键病机在于“脾胃失和、浊毒内蕴、上蒸肌肤”。治疗上，虽引张子和“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌”之说，但并非单纯攻邪，而是更重“化”法，既固本以清源，又解毒以澄流。同时，还注重治未病，坚持防治结合。

病因病机

脾胃居中焦，为气机升降之枢。胃主受纳腐熟，脾主运化转输；脾健则清阳得升，胃和则浊阴得降，水谷精微才能输布周身、濡养肌肤。《脾胃论》有言：“百病皆由脾胃衰而生也。”《临证指南医案》亦云：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。”二者从不同侧面说明，脾胃升降有序，是水谷精微得化、湿浊不聚的重要基础。

若先天禀赋不足或素体脾胃虚弱，又遇饮食不节、劳倦过度，则脾失健运，水谷不能化为精微，反而停湿成浊。浊邪黏滞，壅遏中焦，久则郁而化热；日久酿毒，浊毒盘踞中焦，又随胃气上逆，循阳明经脉上蒸头面；浊毒阻滞肌肤腠理，气血津液运行失常，便出现油脂增多、红斑、鳞屑和瘙痒。因此，皮损是“标”，脾胃失运才是浊毒生成的重要内在基础。

“浊”“毒”之间既有联系，又不完全相同，亦有轻重缓急之分。偏于浊者黏滞、秽浊、重着，常见油脂旺盛、鳞屑黏着、口中黏腻、身体困重、苔红厚黄厚腻；偏于毒者多见于损伤性与进展性病变，常见皮损鲜红、灼热瘙痒、反复渗出，甚至久病入络、皮损色暗肥厚结痂。浊久可化热成毒，毒盛又可煎灼津液、阻滞血络，形成浊、热、毒、瘀相互胶结之势。这正是脂溢性皮炎缠绵难愈、容易复发的重要病机特点。

饮食、情志、劳逸失常，常是助生浊毒的推手。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”嗜食肥甘、辛辣、烧烤、甜食及酒类，或饥饱无常，皆可损伤脾胃。肥甘厚味碍脾生湿，辛辣酒食助热生火，湿热胶结则浊毒渐成。长期焦虑、急躁、思虑过度，又可使肝失疏泄，肝郁乘脾，横逆犯胃，导致脾不升清、胃不降浊。熬夜暗耗阴血，劳倦损伤脾气，均可使已伏之浊毒乘势上扰。因此，本病不是简单的“皮肤有火”，而是饮食、情志、劳逸共同影响中焦升降后在肌肤的外在反映。

辨证论治

辨浊识毒，贵在察变

浊毒理论的特点，不是给脂溢性皮炎另贴一个固定证型标签，而是从皮损形态、全身症状和病程演变中，辨别浊、毒、虚、瘀的轻重与转化。油腻鳞屑厚而黏着、口黏脘痞、胸闷、纳差、舌红、苔白腻者，提示浊毒轻浅，浊邪偏盛；红斑鲜红、灼热瘙痒、口苦口臭、舌红绛、苔黄厚腻者，多属浊毒内蕴、热毒偏盛；病程迁延、皮损暗红肥厚、舌有瘀斑或瘀点者，应考虑浊毒入络、痰瘀互结；反复日久而干燥脱屑、神疲纳差、腰膝酸软、舌淡少苔或剥脱苔者，则须兼察脾虚、肾虚、血虚或阴液大伤等证。

这种辨治思路有三方面优势：其一，以“中焦酿生浊毒，气机失调导致浊毒上蒸，闭阻清窍，肌肤受损”贯通局部皮损与脾胃症状，既见其外，又察其内；其二，重视病机的动态变化，联系湿、热、毒、瘀的联系与发展；其三，治疗不仅着眼于消退当下红斑瘙痒，还重视恢复脾胃运化、减少浊毒再生。需要强调的是，若以干燥、细碎脱屑为主，舌红少苔，或血虚风燥表现突出的，应当在化浊解毒的基础上配伍滋阴养血、填精益髓之品。

化浊清源，健脾固本

李佃贵认为，浊毒病证治疗当以化浊解毒为核心，但“化浊”绝非一味苦寒攻伐，而应辨其偏盛，因势利导，给邪以出路。湿浊偏盛者，可用藿香、佩兰芳香化浊，茯苓、薏苡仁淡渗利湿，陈皮、砂仁醒脾行气；浊毒化热者，可酌用茵陈、黄连、连翘、蒲公英等清热化浊、解毒散结；大便黏滞不爽者，可佐枳实、厚朴理气导滞，小便短黄者可配泽泻、车前子分消湿浊。芳化、渗利、调气、通腑诸法配合，目的在于使浊毒有路可出，而非峻下伤正。

化浊解毒清其已成之邪，健脾和胃则绝其复生之源。急性发作虽多见红、热、痒等实象，也不可见热便投大剂苦寒，以免苦寒败胃，使脾运更弱、湿浊更盛。脾虚湿盛者，可用炒白术、茯苓、山药、薏苡仁健脾渗湿；纳呆脘痞者，加陈皮、砂仁、鸡内金醒脾助运；嗳气泛恶、胃失和降者，可酌加半夏、竹茹、枳实。待红斑瘙痒减轻、舌苔由厚转薄，应及时减轻苦寒解毒之力，转以健脾和胃、化浊善后。临证须把握“化浊不伤正、健脾不恋邪、清热不过寒、养阴不碍胃”，随证进退，不可一方到底。

气血同调，兼顾肌表

浊毒本性黏滞，气机不畅则湿浊更难运化。《素问·至真要大论》提出“疏其血气，令其调达，而致和平”。若皮损随情绪波动加重，伴胸胁胀闷、善太息、口苦、睡眠不安，宜在化浊健脾基础上酌加柴胡、香附、郁金、佛手等疏肝理气。肝气条达，则脾胃升降有序；胃气和降，浊毒自清。

皮损之标亦不可偏废。热毒入血、红斑鲜明者，可用赤芍、牡丹皮、生地黄凉血；瘙痒明显者，可配白鲜皮、地肤子、苦参祛风除湿止痒；久病入络、皮损色暗者，可酌加丹参、赤芍活血通络；干燥脱屑较重者，可适当配伍当归、白芍养血润燥，但脾虚湿盛者应防滋腻碍胃。外治可在皮肤科医师指导下规范使用，以尽快控制局部炎症、修复皮肤屏障。内治调其脾胃气血，外治直达病所，二者各有所长，不宜偏废。

验案举隅

患者，男，35岁。主诉：面部及头皮反复红斑、油腻脱屑伴瘙痒3年，加重2周。现病史：患者3年前因家庭变故，郁郁寡欢，伴工作压力大、频繁熬夜，眉间、鼻翼两侧及头皮出现散在红斑和油腻性鳞屑，时轻时重。曾间断外用药物，症状可暂时缓解，但停药后易复发，较前更甚。近2周因连续聚餐、饮酒，面部红斑扩大，瘙痒加重，晨起目眵、面部油脂较多。刻下：见眉间、鼻翼两侧及发际散在暗红色斑片，表面附淡黄色油腻鳞屑，局部有抓痕。伴口黏、口干、口苦、脘腹胀满，食后尤甚，困倦乏力，大便黏滞不爽2～3日一行，睡眠浅，易烦躁。舌质红，边有齿痕，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。

西医诊断：脂溢性皮炎。

中医诊断：面游风（浊毒内蕴，脾胃失和）。

治则：化浊解毒，健脾和胃，疏肝理气，祛风止痒。

处方：藿香9g，佩兰9g，茵陈12g，黄连9g，连翘12g，蒲公英15g，炒白术8g，茯苓20g，薏苡仁20g，陈皮12g，炒枳实15g，郁金9g，丹参9g，赤芍9g，白鲜皮15g，地肤子15g。14剂，日1剂，水煎，分早晚温服。嘱患者清淡饮食，忌酒及辛辣甜腻之品，避免熬夜和过度清洁面部。

二诊：面部油脂及瘙痒明显减轻，红斑转淡，鳞屑减少，脘腹胀满缓解，大便较前爽利，仍有轻度口黏。舌红，苔黄腻较前变薄，脉弦滑。考虑浊毒已减而中焦运化仍虚，上方加山药15g、砂仁9g（后下）以健脾化浊、和胃行气，14剂。

三诊：面部红斑大部消退，仅鼻翼两侧残留少量细碎鳞屑，瘙痒基本消失，食纳、睡眠及大便均改善。舌质淡红，苔薄微腻。上方加炒莱菔子15g、鸡内金12g，14剂。嘱其饮食有节、起居有常、调畅情志。

按 本案皮损虽在头面，病源实在中焦。患者长期熬夜、情志紧张，肝郁犯脾；又嗜食肥甘酒辣，损伤脾胃，湿浊内生，郁久化热成毒。初诊以化浊解毒、健脾行气为主，兼以凉血活血、祛风止痒；二诊浊毒渐退，增健脾和胃之品；三诊则以健脾化浊善后。用药由祛邪转向扶正，始终围绕脾胃升降而动态调整，体现了“化浊解毒以治标，健脾和胃以治本，调畅气机以通路”的辨治特色。

脂溢性皮炎易反复发作，调护也是截断浊毒来源的重要一环。饮食宜清淡有节，少食油炸、辛辣、甜腻及酒类，避免暴饮暴食；作息宜规律，尽量少熬夜；保持情绪舒畅，适度运动，以助气机条达、水湿运化。面部及头皮清洁应适度，避免频繁去角质、反复搔抓或自行长期使用刺激性外用制剂。

从浊毒理论审视脂溢性皮炎，不止于“见红清热、见痒祛风”，而是抓住脾胃运化失司这一源头，揭示浊毒导致肌肤损伤的演变过程。临证化浊解毒以清其标，健脾和胃以固其本，调畅气机以通其路，凉血祛风以治其外，使浊毒得清、升降复常、肌肤自和。对于病程迁延、屡治屡发且伴明显脾胃失和表现者，这一思路尤具临床指导价值。（郭小峰 河北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）