胆囊结石治验一则

胆囊结石是临床常见的消化系统疾病之一。部分患者在体检时偶然发现，并无明显不适；也有患者可反复出现右胁疼痛、胁肋胀满、口苦、腹胀、恶心、大便黏滞等症状。现代医学对于胆囊结石的处理，需根据结石大小、数量、胆囊功能、有无胆囊炎或胆管梗阻等情况综合判断。对于反复发作、症状明显或存在并发症风险者，手术治疗仍是重要选择。

中医学虽无完全对应胆囊结石的病名，但根据其胁肋疼痛、口苦、纳呆、腹胀、大便不爽等表现，可归属于“胁痛”“胆胀”“腹痛”等范畴。其病位主要在肝胆，又与脾胃运化密切相关。临床所见，胆囊结石患者并非皆属单纯肝胆湿热，有的虽见口苦、便黏、头面油腻等湿热表现，但其根本病机却常与脾虚失运、气阴不足、肝胆疏泄失常、气滞血瘀有关。若只着眼于结石二字，一味苦寒清利、攻逐排石，反易损伤中焦，导致湿浊更难运化。

笔者曾治疗一例胆囊结石患者，以益气养阴、健脾化湿、疏肝利胆、活血通腑为法，连续调治数月后，患者症状明显改善，复查超声未再提示胆囊结石，现介绍如下。

高某，男，25岁，2024年2月24日初诊。患者因体检发现胆囊结石来诊。刻下症：右胁不适，时有胁肋胀痛，口干口苦，腹胀，大便黏滞不爽，头面及皮肤易出油。患者年纪较轻，无长期酗酒史，平素生活作息不甚规律。结合症状及舌脉，辨为气阴两虚为本，中焦湿热、肝胆气滞、瘀阻不通为标。

西医诊断：胆囊结石。

中医诊断：胁痛（气阴两虚，中焦湿热，肝胆气滞，瘀阻不通）。

治法：益气养阴，清利湿热，疏肝利胆，活血通腑。

处方：柴胡24g，黄芩15g，清半夏9g，党参30g，金钱草30g，海金沙30g，陈皮30g，茯苓30g，鸡内金30g，炒僵蚕15g，玄参30g，生地黄30g，白芍30g，当归30g，川芎15g，麸炒白术30g，黄芪30g，升麻20g，醋延胡索15g，姜厚朴18g，赭石30g（先煎），麸炒枳实9g，净山楂30g，川楝子9g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次服。同时嘱患者规律饮食，避免暴饮暴食，少食油腻、辛辣及煎炸之品，避免熬夜，保持大便通畅，并定期复查腹部超声。

复诊时，患者胁肋胀痛、腹胀、口苦及大便黏滞等症状逐渐减轻。此后基本每周复诊一次，守益气养阴、健脾化湿、疏肝利胆之大法，根据症状变化随证加减。后续治疗中，若胁痛明显，则加重醋延胡索、川楝子以疏肝理气止痛；若腹胀、大便不畅，则配伍大黄以泄热通腑；湿热偏重时，加用茵陈、车前子、土茯苓等清热利湿；瘀阻明显时，加丹参、红花等活血通络；若气虚、阴血不足之象明显，则继续保留黄芪、党参、白术、茯苓、生地黄、白芍、当归等药，以固护中焦，养血和阴。

3月至6月间，患者持续服用中药调治。其间右胁不适逐渐缓解，口苦、腹胀、大便黏滞等症状明显改善，头面油腻亦较前减轻。

6月24日复查显示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，胆囊结石影像学表现未再显示。后嘱患者继续注意饮食作息，避免油腻厚味及过饱进食，并定期随访复查。

按 胆囊结石虽病位在胆，但其形成与肝、脾、胃关系密切。肝主疏泄，胆附于肝，胆汁排泄有赖肝气条达；脾主运化，胃主受纳和降，若饮食失节、脾失健运，则湿浊内生；湿郁日久化热，湿热熏蒸肝胆，胆汁疏泄不畅，日久可成砂石。若再兼情志不畅、气机郁滞、瘀血阻络，则胁痛反复，病情迁延。

本案患者虽年轻，且有口苦、大便黏滞、头面油腻等湿热表现，但并非单纯实热之证。从其病程、整体状态及处方结构来看，气阴不足、脾胃运化失司是其发病的重要基础。若单纯使用大剂苦寒清利、攻下排石之品，短期或可减轻湿热，但易伤脾胃之气，使中焦运化更弱，湿浊反而难以清除。因此，本案治疗并未单纯围绕排石立法，而是以扶正祛邪并举为核心。

方中柴胡、黄芩、清半夏合用，取小柴胡汤和解少阳之意；配麸炒枳实、姜厚朴、赭石，兼取通降少阳阳明之法。胆囊结石虽病在肝胆，但临床常与中焦气机升降失常相关。少阳枢机不利，则肝胆疏泄失常；阳明腑气不降，则湿热浊邪难以外泄。故本案治疗首先不在于单纯排石，而在于调畅肝胆气机、恢复中焦通降。金钱草、海金沙、鸡内金、净山楂为清利肝胆、化湿消积之品，用以针对胆腑湿热、食积痰浊与结石形成之标；炒僵蚕、陈皮合用，化痰散结、健脾祛湿，使湿浊痰瘀得以渐化。此类药物虽有清利化石之意，但并非孤立使用，而是建立在疏肝、健脾、通降中焦的整体治疗基础之上。黄芪、党参、麸炒白术、茯苓益气健脾、化湿助运；升麻配北柴胡升举清阳、调畅气机，使中焦升降复常。患者虽见口苦、便黏、头面油腻等湿热表现，但湿热之所以内生，与脾失健运密切相关。故治疗中保留健脾益气之品，使脾气渐复、水湿得化，避免单纯苦寒清利伤及中焦。生地黄、玄参、白芍、当归养阴和血、柔肝缓急；川芎、醋延胡索、川楝子活血理气、疏肝止痛。患者有口干口苦、胁肋不适等症，说明湿热之外尚兼阴血不足、肝胆气滞、络脉不畅。故养阴和血与疏肝活血并用，使肝体得养、肝用得畅，气血运行恢复通达。

综观全方，既有和解少阳、通降阳明之法，又有益气健脾、养阴和血、清利湿热、化痰散结、疏肝止痛之用。全方并非单纯以排石为目的，而是围绕肝胆疏泄、中焦运化、气血阴津、湿热痰瘀等多层病机展开，体现了扶正与祛邪并重、疏肝与健脾同调、清利与养阴并行的治疗思路。

本案提示，胆囊结石的中医治疗不能简单理解为使用几味排石药。对于年轻、病程相对较短、尚无急性胆囊炎或胆管梗阻等严重并发症的患者，中医药在改善症状、调节体质、促进肝胆功能恢复方面具有一定价值。但胆囊结石患者是否适合保守治疗，仍需结合结石大小和数量、胆囊功能及有无并发症综合判断。若出现持续剧烈腹痛、发热、黄疸、呕吐等情况，应及时就医，必要时接受外科处理，切不可因追求保守治疗而延误病情。（杨一玖　中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）