从通降阳明论治复杂性尿路感染合并脓毒症

《伤寒论》以六经为纲，构建“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证体系。六经非独外感之序，实为人体气化之纲纪，太阳开机、阳明阖机、少阳枢机、太阴运机、少阴枢机、厥阴阖机协调则一气周流，乖戾则百病由生。山西名医李可认为，阳明之降乃人身最大降机。六经辨证审察气机升降之势，通降阳明使邪有出路，健运太阴令中土安和，方能于复杂病机中执简驭繁。笔者以此思想为指导，辨治一例复杂性尿路感染合并脓毒症，获效满意，现整理如下。

赵某，女，55岁，2025年5月1日入院。既往高血压病、2型糖尿病病史。患者2025年4月2日因“腰痛伴反复发热1个月”就诊于当地医院，查肌酐293μmol/L，尿白细胞1143.90/μL，红细胞150.10/μL，血培养提示大肠埃希菌。4月4日热峰达40℃，予左氧氟沙星抗感染，体温波动于38.5℃~40.0℃。4月9日转至某三甲医院，诊断为复杂性尿路感染、脓毒症、大肠埃希菌血流感染、社区获得性肺炎等，收入急诊ICU，序贯器官衰竭评估评分（SOFA评分）5分、急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ评分）24分，先后予美罗培南联合替考拉宁合多西环素、舒普深联合奥马环素、阿米卡星联合舒普深等多种联合抗感染治疗，热峰虽降至38.0℃~39.0℃，但仍反复发热，下午或夜间尤甚，4月29日新发肉眼血尿。多种广谱抗生素联合治疗1个月余仍无法控制感染，家属遂求助于中医，收入笔者科室。刻下症见：精神疲倦，面色萎黄，卧床状态，发热，乏力，口干口苦，腰痛，伴尿急、尿灼热感，腹微满，饮多即吐，喜饮温水，喘促，手潮足凉，纳眠一般，大便糊烂，1~2次/天。舌质淡暗，苔黄白腻，脉细滑而数，沉取无力。辅助检查：白细胞计数（WBC）7.56×10⁹/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）79%、血红蛋白（Hb）70g/L，C反应蛋白（CRP）69.53mg/L，降钙素原（PCT）2.21ng/mL；尿隐血（3+），尿蛋白（3+）。

西医诊断：复杂性尿路感染；脓毒症；大肠埃希菌血流感染；慢性肾功能不全；社区获得性肺炎；中度贫血；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；多囊肾；肾结石。

中医诊断：血淋（太阴运化失司，水湿内蕴化热，累及阳明，水火胶着）。

治法：补益津血，兼治水火。

方用赤小豆当归散改汤：赤小豆45g，当归5g，酸浆水60mL。5剂，日1剂，水煎服，分2次温服。入院后未再使用抗生素。

5月6日二诊：服药后体温恢复正常，尿频、尿灼热感缓解，仍腹部胀满，时有头晕、咽痒、咳嗽，左上肢麻木疼痛，腰痛，纳眠差，无口干口苦，大便未解，时有血尿。舌质淡暗，舌尖芒刺，苔黄白腻，左脉弦滑实，右脉细滑，关脉络迂曲。考虑津血渐充，正气来复，鼓动伏邪，湿瘀热互结，阳明不降之机凸显。治以通降阳明，除瘀化浊。方用桃核承气汤：大黄10g，炙甘草5g，桂枝5g，桃仁10g，芒硝5g（冲服）。3剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

5月9日三诊：服药后头晕改善，无血尿，体温稳定，口干口渴，腰酸膝软，潮热盗汗，睡眠不佳，头颈汗出，大便日1次稀烂，便后腹部拘挛隐痛，进食改善。舌质淡暗，右侧苔黄白微腻，左脉弦滑细，右脉沉细。考虑久病下焦郁热耗损肾阴，阴虚生内热，邪从热化。治以补肾填精，滋阴清热。方用六味地黄汤加味：熟地黄30g，山药15g，山萸肉15g，茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，生晒参15g，牛膝15g，炙甘草15g，茵陈15g。3剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

5月12日四诊：服药次日消渴消失，腰膝酸软减轻，然精神倦怠，腰痛明显，气上冲胸、胸骨后灼热、两胁肋胀满，夜晚足心躁热，凌晨头颈部多汗，近3天大便量少欠畅，进食差，口干苦。舌质淡暗，苔黄厚腻反复，左脉弦滑，右脉细滑，双侧关脉络迂曲，双尺脉沉。考虑虚不受补，虚热炽盛上冲，水火不济。治以降阳明，通腑气，调气机，去瘀热。方用大柴胡汤合桃核承气汤：柴胡25g，黄芩15g，生半夏15g（先煎），生姜15g，大枣15g，白芍15g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，桂枝5g，炙甘草5g，芒硝5g（冲）。3剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

5月14日复查感染指标CRP、PCT均接近正常，诸症好转出院。门诊随访半年，未再发热，恢复良好，生活自理。

按 本案为复杂性尿路感染合并脓毒症之危重病证。患者存在泌尿系结构异常（多囊肾、肾结石）与多种基础疾病，感染反复迁延，并发展为脓毒症，治疗棘手。《金匮要略》载：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”后世多循此以补肾清热利湿为淋证常法。然本案患者历经两家医院多种广谱抗生素联合治疗1个月余，感染仍无法控制，病情危重。审其证候，精神疲倦、面色萎黄、饮多即吐、喜饮温水、大便糊烂、手潮足凉，皆太阴脾虚运化失司之象；口干口苦、尿灼热感、腹微满，则阳明热结水湿内蕴之征；舌淡暗、苔黄白腻、脉细滑而数沉取无力，更是太阴阳明合病、虚实夹杂的确据。可见本案病机并非常规。患者太阴本虚，阳明不降，水火胶着，寒热错杂，绝非单纯下焦湿热可比。若循清热利湿之常法，攻邪有据而未顾及太阴虚馁、阳明壅塞之全局，湿热虽清而气机不转，故难取根本之效。

患者素体太阴脾虚，中土运化乏力，水湿内伏为根基；谷雨时节发病，太阳寒邪循经入里，热结膀胱蓄血于下（《伤寒论》第106条云“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”）；太阳之邪内传阳明，阳明降机失常，水热互结成实，故腰痛如灼、尿赤灼痛、腹微满；太阴本虚与阳明热实交缠，又涉少阳枢机不利，三焦水道不畅，膀胱气化失司，郁而化热成实。病程迁延，耗伤津血，因实致虚，虚不受补，水火不济则气上冲胸、潮热盗汗。此即《伤寒论》所谓“六经相传，寒热错杂”之复杂格局。太阴虚损为本，阳明实热为标，少阴热化为变，三经交织，虚实转换，单一攻补皆非其治。

面对虚实错杂、寒热交缠之危局，笔者以六经辨证审视病机转换之势，四诊更方，随证进退。首诊患者本虚标实、津血亏虚突出，急当扶正救津血，方选赤小豆当归散改汤，以酸药立法。赤小豆温中养血除瘀滞，当归养血行血止血除血痹，酸浆水补益胃气、调和气血兼利小便，三味以酸为纲，通利水火而固护津血，扶正即所以祛邪。

二诊热退正复，伏邪鼓动，湿瘀热互结于下焦，阳明不降之机凸显，转用桃核承气汤通降阳明、破瘀泻热。桃仁破血祛瘀，大黄下瘀泻热直达病所，二药合用为君，瘀热并治；桂枝通行血脉助桃仁破瘀，又防寒药遏邪凝瘀之弊；芒硝咸寒软坚助大黄泻热；炙甘草益气和中缓诸药峻烈，祛瘀而不伤正。

三诊阴虚热化之象突出，潮热盗汗、口干口渴、腰酸膝软，暂用六味地黄汤滋阴清热寓泻于补。然虚不受补、虚热炽盛上冲，提示少阴虚热非直接填补可解，须另辟蹊径以通为补。

四诊取《素问·六元正纪大论》“少阴热化，施于阳明”之意，予大柴胡汤和解少阳、通降阳明，疏木降金松土，合桃核承气汤破除下焦瘀热。大柴胡汤非单纯攻下之剂，实为表里同治，和解少阳而调畅三焦水火通路，降阳明而通六腑泻浊阴；桃核承气汤清阳明热结、清血分瘀热。两方合用，三焦并治，水火同调，补泻兼施，气血疏达，故能收功。

观其疗效次第，亦合六经恢复之序。首诊扶正救津，热退尿畅，是太阴运化初复之兆；二诊通降阳明，瘀热得泄，腹胀腰痛改善；三诊滋阴清热，暂安少阴虚热，然虚不受补提示少阴之虚非一时可填；四诊大柴胡汤合桃核承气汤三焦并治、水火同调，气上冲胸缓解、足心热消退、汗出改善、感染指标全面好转。阳明降机既复，浊邪得泄，清阳渐升，水火渐交，这便是六经气机复常的完整过程。

纵观本案，有三点启示：一者，淋证之治不限清利，可从六经气化而解。复杂性尿路感染局部尿急尿灼，湿热之象昭然，按常规以清热利湿为法，实属正途。然本案患者整体证候直指太阴本虚、阳明不降，绝非单纯下焦湿热。首诊赤小豆当归散看似平淡，实以酸温之法通利水火、固护津血，扶正即所以祛邪；待正气来复，方转桃核承气汤通降阳明，予邪出路。局部湿热为标，整体气化失司为本，治本方能使标自消。除淋证之外，复杂疑难病若见局部湿热而径投清利，未从整体辨病机之根，往往效不如期。

二者，阳明降机复常，浊邪自有出路。阳明属燥金，其降机不止于传导糟粕，更寓潜敛浮阳、引火归元、协济水火之功。本案患者历经多种广谱抗生素而热势不退，其要不在耐药，而在阳明降机壅塞，浊邪无下行之路。二诊桃核承气汤通腑泻热、破血逐瘀，四诊大柴胡汤合桃核承气汤和解少阳、通降阳明、三焦并治，其核心始终在于恢复阳明降机。降机一复，则浊阴归腑，清阳出窍，火热归位，故能于危重之际逆转病势。

三者，虚实错杂之际，攻补须随势进退。本案四诊更方，首诊邪胜正虚，扶正救津；二诊正复邪动，通降攻邪；三诊阴虚热化，滋阴清热而受阻；四诊取以通降阳明间接解决少阴虚热，终收全功。四步转换非预设套路，而是逐诊审察病机之所犯，随证调整攻补方向——当虚则扶正，当实则攻邪，虚不受补则另辟蹊径，以通为补、以降为顺。凡虚实错杂之证，若固守一法而不随势进退，往往进退失据；唯审时度势、随证治之，方能开出生路。（温姗 赵常安 颜芳　广东省中医院芳村医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）