针药结合辨治哮喘心得

《医学正传》云“哮以声响名，喘以气息言”，由此可知，喘病与哮病同异互见，关系异于寻常，故世人将二病常合称为“哮喘”。喘与哮，二者病机皆在于外邪之气入里化热与痰瘀相互胶结，致使经络与气道受到阻滞。

喘病病因甚多，然不外乎虚实两类。正如叶天士在《临证指南医案》中云：“喘症之因，在肺为实，在肾为虚。”实喘为外邪、痰浊、肝郁气逆等壅阻肺气；虚喘为精气亏损，以致痰瘀互结，使肺肾出纳升降失常所致焉。

哮病以膈上伏痰为主因，以寒热之邪为诱因，分为冷哮、热哮与虚哮三类，其中虚哮乃属危证、脱证，须积极进行急救。凡哮证多有宿痰，发必兼喘；而喘可发于不少慢性病中，喘未必兼哮。

治哮先治喘，而治喘以辨别虚实为要。实者重在肺，虚者多责之于肺肾两脏。下列验案详述之。

喘病

案一 风寒束表

刘某，女，48岁，1990年3月26日初诊。3天前早晨在菜园摘菜，午后突觉胸闷喉痒，咳嗽带喘，痰白而黏，微恶风寒，周身酸楚，体温37.8℃，头胀心烦，无汗，口不渴欲呕，饮食、睡眠、二便尚可。舌淡，苔稍厚白，脉浮紧。

中医诊断：喘病（风寒束表）。

治法：散寒解表，宣肺平喘。

针灸：列缺、尺泽、风池，毫针刺，行泻法，留针20分钟；大椎，梅花针刺，见潮红后加拔罐留20分钟。5次为1个疗程，1日1次。

处方：麻黄12g，杏仁9g，紫苏子9g，法半夏9g，陈皮6g，茯苓9g，赤芍9g，甘草6g，桂枝9g，生姜3片，大枣3枚。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊：咳喘见缓，身痛、咳痰较前好转，仍无汗，体温38.2℃。舌淡红，苔稍厚，浅黄，脉浮，微洪。针灸同前，继续1个疗程，每日1次。前方去麻黄，加黄芩12g、鱼腥草15g、瓜蒌9g、薤白9g，继服5剂。

三诊：汗出，体温36.8℃，咳喘已平息，尚有咽干舌燥。针灸暂停，前方加太子参12g、石斛9g、桑叶3g。3剂后告愈。

按 本案患者先风寒束表，后邪入里化热。初诊针刺列缺（手太阴肺经络穴）、尺泽（手太阴肺经合穴），宣肺平喘；针刺风池（足少阳胆经与阳维脉交会穴），梅花针刺加拔罐大椎（督脉），泻热祛邪。

方中麻黄、杏仁、甘草宣肺解表；紫苏子、法半夏、陈皮、茯苓化痰降气；桂枝、赤芍、生姜、大枣调和营卫。二诊时知体温之所以不降反升是因为邪已入里化热，在舌象、脉象中均已显现。故依前方去麻黄，加黄芩、鱼腥草清肺泻热，瓜蒌、薤白顺气豁痰。三诊咳喘已平息，体温恢复正常。据患者言，服药后不久即有微汗渗出。为何二诊时麻黄已去，反而汗出呢？因营卫之气调和后，恪尽职守，逐热邪随汗而解也。余症消失，唯觉咽干舌燥，依前方加太子参、石斛、桑叶补气滋阴，其中桑叶清热宣肺兼为引经，疗效显著，续服3剂康复。

案二 气郁伤肺

彭某，女，63岁，1991年9月16日初诊。素体虚弱，忧思多虑，3天前与邻居发生口角，精神受刺激，突然出现呼吸气喘，头晕目眩，胸闷，胁肋胀痛，少痰，心悸失眠，纳呆无力，小便短赤，大便干结。舌淡，苔薄，脉弦。

中医诊断：喘病（气郁伤肺）。

治法：疏肝宣肺，解郁平喘。

针灸：期门、行间毫针刺，行泻法，留针20分钟；气海、丰隆针刺后加拔罐，留罐20分钟。艾灸心俞、肺俞、肝俞、脾俞、肾俞、大肠俞，每穴各3壮。7次为1个疗程，日1次。

方用四磨饮加减：乌药12g，槟榔6g，沉香6g，郁金9g，川楝子9g，瓜蒌12g，薤白9g，佛手9g，法半夏9g，陈皮6g，白芍15g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊：咳喘基本平息，只是快步行走时略会出现，余症均有改善，小便色变浅，量增多，大便仍干结。舌淡，苔薄，脉弦细。针灸暂停。处方：太子参12g，枸杞子9g，黄精9g，菟丝子9g，牛膝9g，酸枣仁9g，远志9g，大黄9g，枳壳6g，瓜蒌12g，泽泻6g，地龙9g。继服5剂。

5剂告愈，嘱继续服5剂巩固疗效。随访半年，未见复发。

按 此案为肝气郁结、肺失肃降而致喘，采用针药合治。初诊用针灸疗法，针刺期门（肝之募穴，足太阴与阴维脉交会穴）、行间（足厥阴肝经荥穴），疏肝理气解郁；针刺加拔罐气海（任脉穴）、丰隆（足阳明胃经络穴），行气、化痰、平喘；艾灸背俞诸穴，通经活络振阳。

方选四磨饮加减，方中乌药、沉香、槟榔、郁金、川楝子疏肝解郁，降逆平喘；瓜蒌、薤白、佛手、法半夏、陈皮理气宽中，宣肺化痰；白芍、炙甘草酸甘化阴、柔肝止痛，炙甘草调和诸药。二诊知初诊显效，咳喘基本平息，余症亦大有改善，精神好转，故停针灸，中药改方。方中太子参、枸杞子、黄精、菟丝子、牛膝补肺益肾；酸枣仁、远志安神定志；大黄、枳壳、瓜蒌、泽泻、地龙通便导滞。此与针灸同，皆为“上病下治”之法，服5剂告愈。

案三 肺肾两虚

邱某，男，75岁，1993年6月22日初诊。1年前曾因慢性阻塞性肺疾病住院，前日天气骤冷引发咳喘，痰白多且黏稠，胸闷腹胀，心悸怔忡，体倦乏力，肢端欠温，纳差少眠，唇甲紫绀，二便不爽。舌暗紫，苔少，脉弦细。

中医诊断：喘病（肺肾两虚）。

治法：补益肺肾，理气平喘。

针灸：三阴交、期门、列缺毫针刺，行补法，留针20分钟；关元、命门温和灸10分钟；带脉先用梅花针绕身叩刺，待皮肤出现潮红后走罐3周。7次1个疗程，每日1次。

处方：附子12g，桂枝9g，山茱萸12g，熟地黄9g，丹参9g，紫菀9g，款冬花6g，杏仁9g，山药9g，白术12g，茯苓9g，炙甘草3g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊：痰液稀少，咳喘基本平息，胸闷腹胀、心悸怔忡大为减轻，肢端渐温，唇甲由紫绀变为暗红，仍倦困乏力，二便依旧，舌暗红苔少，脉沉细有力。针灸依前法，继续1疗程。中药效不更方，加黄芪12g、五味子6g，继服7剂。

三诊：咳停喘平痰止，余症均有较大改善，暂停针灸，方药改用人参蛤蚧散加减：人参12g，桑白皮9g，浙贝母9g，黄精12g，杜仲9g，肉苁蓉12g，枳壳6g，酸枣仁12g，柏子仁12g，丝瓜络6g，蛤蚧1对（研末，1次10g与汤同服）。14剂。

四诊：饮食、睡眠基本恢复正常，气力增加，精神焕发，咳喘止，保持安然平稳。上方除蛤蚧外取60剂炼蜜为丸，每日2次，每次10g，与蛤蚧粉10g同服。并嘱今后尤须注重饮食起居，保暖御寒，二便通畅，适当锻炼，提高免疫力，以固其根本。

随访2年，未再发。

按 由于气候骤冷，患者疏于保暖，营卫失守，引起旧疾复发，虽无发热恶寒等表证，但肺为娇脏，肺气受损，肃降失权，气机阻滞，故咳喘多痰，胸闷腹胀；肺司呼吸，肾主纳气，肺为气之主，肾为气之根，今患者年迈体衰，原本肾气不足，于是气虚益甚，气为血之帅，血为气之母，气血亏虚，故心悸怔忡，疲困乏力，肢端欠温，纳差少眠。初诊针刺三阴交（足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经交会穴）、期门（肝之募穴、足太阴脾经与阴维脉交会穴）、列缺（手太阴肺经络穴），以及艾灸关元（任脉穴）、命门（督脉穴），理气补血，扶正平喘；梅花针刺加走罐带脉，调节经络脏腑，燮和阴阳。

方药用附子、桂枝、山茱萸、熟地黄、丹参补肾活血；紫菀、款冬花、杏仁、山药、白术、茯苓、炙甘草健脾养肺，培土生金。三诊因咳停、喘平、痰止，余症亦大有改善，故暂停针灸，方药则乘胜追击，改用人参蛤蚧散加减。方中人参、蛤蚧、桑白皮、浙贝母、黄精、杜仲清补肺肾；肉苁蓉、枳壳、酸枣仁、柏子仁润便安神；丝瓜络祛风通络，兼为引经。四诊时诸症向愈，以上方制成丸药以固疗效。慢性阻塞性肺疾病而致喘病是慢性顽疾，极难根拔，不可单纯依赖针药治疗，尤其需要悉心日常保养，“上工治未病”之训，医患宜时刻铭记于心。

喘病所选三则医案中，风寒束表者、气郁伤肺者属实，肺肾两虚者属虚。风寒束表案治法为散寒解表、宣肺平喘，气郁伤肺案治法为疏肝清肺、解郁、平喘。在用药上，“肺为娇脏”极易受损，祛邪须顾及护卫肺之阴津。如风寒束表案用麻黄、桂枝、法半夏等辛燥之品，配以茯苓、大枣、甘草和润之品；二诊加苦寒清热解毒之黄芩、鱼腥草，佐以瓜蒌、薤白；三诊加太子参、石斛、桑叶，益气滋阴。在气郁伤肺案中，用四磨饮加减，方中一派香燥药物里间有郁金、川楝子、瓜蒌等凉性和润之品，更用白芍、炙甘草酸甘化阴。在肺肾两虚案中，三诊时既用人参蛤蚧补益肺气，又用桑白皮清泻肺热，还用肉苁蓉、枳壳、酸枣仁、柏子仁通便导邪外出，补泻并用而致平和。温补药物多属滋腻之品，极易恋邪，如熟地黄、黄精、肉苁蓉等，方中均配有行气活血之药相佐之，使滋而不腻，补而不滞。

哮病

案一 冷哮

吴某，女，68岁，1994年5月17日初诊。素体虚胖，易染风寒，严冬尤甚。5月16日夜猝然病发，顿感胸闷咽哽，呼吸急促，张口抬肩，喘而喉中辘辘作响，痰白而黏，面色晦暗，头痛心烦，不得平卧，稍恶风寒，无汗，体温37.8℃。苔白滑，脉浮紧。

中医诊断：哮病（冷哮）。

治法：温肺散寒，豁痰平喘。

针灸：太渊、丰隆、膻中、气海毫针刺行泻法，留针20分钟；肺俞至关元俞、带脉温和灸，见皮肤潮红而止。5次为1个疗程，1日1次。

方用射干麻黄汤加减：麻黄9g，细辛6g，射干9g，姜半夏9g，款冬花9g，陈皮6g，紫苏子12g，地龙12g，紫菀9g，甘草6g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊：汗出，体温37℃，喘息渐平，痰少，已变稀易咳出，能平卧，胸闷头痛消失，精神好转，暂停针灸，前方续进3剂，嘱将药渣再熬，待汤温适合时泡脚至皮肤潮红，容量盛水至膝弯处。

三诊：喘已平，为增强疗效、改善体质，中药改方：巴戟天9g，补骨脂9g，枸杞子9g，沙参12g，麦冬6g，百合9g，五味子6g，山药12g，神曲6g，大枣3枚，大腹皮6g，绿萼梅3g，紫河车10g。10剂。

后进20剂以固本，嘱注重饮食起居，保持良好心态等保健措施，随访1年半未再发。

按 本案患者因风寒犯肺致喘而哮，从症状及舌象、脉象综合分析，属哮病中冷哮型。初诊针刺太渊（手太阴肺经原穴）、丰隆（足阳明胃经络穴）、膻中（任脉穴，八会穴之气会）、气海（任脉穴）温肺化饮；温和灸肺俞至关元俞，补气振阳，带脉通经活络，调节脏腑。中药用射干麻黄汤加减，方中麻黄、细辛温肺散寒；射干、姜半夏、陈皮、款冬花、紫菀、紫苏子、地龙化痰平喘；甘草止咳祛痰，调和诸药。二诊嘱用药渣熬水泡脚，刺激足部诸穴，以温通经络、利运气血，寓上病下治之义。三诊见喘已止息，为增强疗效改方，方中巴戟天、补骨脂、枸杞子强肾填精；沙参、麦冬、百合、五味子、山药、神曲、大枣补肺健脾；紫河车补肺、脾、肾，气血概能滋益；大腹皮、绿萼梅通络行气，使诸药补而不滞。因施治得宜，获效良好。

案二 热哮

万某，男，57岁，1967年7月17日初诊。1周前出差感冒，引得咳嗽阵发，于是购中成药“止咳宁”，服之无效。2天后归家，晨起忽觉呼吸急促，胸闷，头冒少许冷汗，体温38.5℃，咳喘频作，气粗息涌，痰黄稠黏于喉间鸣响，烦躁不安，口渴思冷饮，纳呆失眠，溲黄便干。舌红苔黄腻，脉滑数。

中医诊断：哮病（热哮）。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

针灸：膻中、列缺、丰隆毫针刺，行泻法，留针20分钟；三棱针刺大椎，挤出1~2滴血后拔罐，留10分钟。7次为1个疗程，1日1次。

方用定喘汤加减：麻黄9g，黄芩9g，鱼腥草15g，法半夏9g，桑白皮9g，款冬花9g，胆南星9g，紫苏子9g，地龙9g，生地黄9g，紫菀9g，麦冬6g，甘草3g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊：体温37.5℃，喘息间发，哮声止，痰少色白易咳出，口渴心烦消失，饮食睡眠状态改善，二便依旧。舌淡红，苔薄、浅黄，脉弦细有力。针灸改为隔日1次，再施2次。方药依前方加大黄12g、枳实6g、泽泻9g、牛膝6g，继服7剂。将药渣再熬，待汤温适时泡脚至皮肤潮红，盛水量至膝弯处。

患者电话告知，5次治疗后喘哮完全停止，体温已恢复正常，二便畅通，余症消失，精神振奋，痊愈。随访3年未再发。

按 此案为寒邪积郁化热，热痰随气而升，互结相搏，以致气道阻塞不通，呼吸急促，喘中夹有哮鸣之声。采用针药合治之法，初诊针刺膻中（任脉穴，八会穴之气会）、列缺（手太阴肺经络穴）、丰隆（足阳明胃经络穴）宣肺化痰；针刺放血、拔罐大椎（督脉穴）泻热祛邪。方用定喘汤加减，方中麻黄、黄芩、鱼腥草、桑白皮、紫菀泻热清肺；法半夏、款冬花、胆南星、紫苏子、地龙化痰平喘；生地黄、麦冬滋补阴津；甘草化痰，调和诸药。二诊依前方加大黄、枳实、泽泻、牛膝，旨在通便导滞，并嘱用药渣熬汤泡脚，竟5剂而告愈。究其原因，是本案针药合治得宜，并考虑到传统中医理论中脏腑之间的密切关系，如肺与大肠相表里、上病下治、内病外治、热因热用等，故能举重若轻，事半功倍。

对于哮喘病的治疗，笔者喜在临床上采取针药合治之法，并以针灸充作开路先锋。因药物虽皆有归经，但总不及针灸取效迅速而直接，针药合用得当，可相辅相成。喘病实证者盖邪尚滞在络，虚证者邪已由络溢注入经脉中矣，故实喘宜急用针刺，驱邪外出，虚喘则以灸为主扶持正气。值得一提的是，如能在临床上巧妙运用奇经之带脉，充分发挥带脉调节脏腑、约束诸经、平衡阴阳之特殊功能，往往能出奇制胜。至于哮病，无论冷热，皆需针与灸并重，方可聚气合力，以达通经活络、止哮定喘之目的。（李远实 江西省萍乡市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）