活用经方治口渴验案一则

口渴一症，看似寻常，辨治却须审慎。笔者曾治疗一例口渴高龄患者，其病机为阳气衰微、水湿瘀血内停，治以五苓散合桂枝茯苓丸温阳化气、利水化瘀，三诊获效。治疗过程中曾因寒性滋阴药用量偏大而致便秘反复，经调整方药后终获良效，体现了“辨证求因、随证治之”的临床思路，兹整理如下。

李某，男，79岁，2025年9月1日初诊。主诉：口渴半个月余。刻下症：口渴欲饮水，小便频，不急不痛，偶有排解不畅，大便干，数日一行，排解困难，食欲一般，睡眠可。舌体胖，舌质暗红泛紫，舌苔薄白水滑；脉左侧弦紧，右侧沉弦。既往有“慢性肾炎”病史3年。

中医诊断：口渴（阳气衰微，水湿瘀血内停）。

治法：温阳化气，利水化瘀。

方用五苓散合桂枝茯苓丸加减：桂枝15g，茯苓9g，赤芍9g，桃仁9g，牡丹皮9g，猪苓9g，泽泻9g，白术9g，黄芪15g，人参15g，石斛15g，北沙参15g，麦冬15g，生麦芽15g。4剂，日1剂，水煎，分2次服。

9月4日二诊：服药后患者口渴症状有所减轻，二便排解顺畅。舌体胖稍减，舌质淡红，舌苔水滑状态已去，脉象弦，右脉沉有起色。效不更方，继服上方4剂。

9月8日三诊：患者口渴症状大减，大便3日未行，小便排出不畅，夜尿频多。舌淡红，苔薄白，脉象弦、右脉小于左脉。方用五苓散合桂枝茯苓丸、济川煎加减：桂枝15g，茯苓9g，赤芍9g，桃仁9g，牡丹皮9g，猪苓9g，泽泻9g，当归15g，肉苁蓉30g，川牛膝15g，枳壳9g，生地黄9g，麦冬9g，黄芪15g，人参9g。继服6剂。

9月15日四诊：经前治疗，患者自述口渴已去，大便正常，小便仍频，夜尿次数多。舌淡红，苔薄白，脉弦，右脉稍小于左脉。上方4剂，2日服1剂。

按 本例患者右脉沉且明显小于左脉，其舌体胖、舌苔水滑，是阳虚气化不利、水湿内停的表现。《伤寒论》的五苓散证多发生在误治伤阳后，津气升散紊乱、输布不利，因此水停三焦，诸症丛生，见如发热、小便不利、口渴、水入即吐之水逆证、“与泻心汤痞不解”之水痞证等。其中，口渴一症是五苓散证每条必有的症状。左季云《伤寒论类方汇参》一书中认为，五苓散口渴证宜用桂枝，理中汤口渴证宜用干姜，皆火不蒸水、津液不升故也，是为寒燥。可见五苓散证的口渴病机就是阳不化阴、津不上承，故选五苓散为主方。患者阳气不足，温煦无力，推动艰难，血行不畅，故而舌质暗红泛紫，加用桂枝茯苓丸活血化瘀。患者年老体弱，以五苓散、桂枝茯苓丸利水活血可能损耗正气，故而加用了黄芪、人参、石斛、北沙参、麦冬等滋养气阴，生麦芽顾护脾胃。

二诊时，患者口渴减轻，效不更方。但因为忽略了石斛、麦冬、北沙参性偏凉，且用量大，有恋湿碍阳之嫌，削弱了温阳化气利水的核心治法，所以在三诊时，患者口渴虽减，但又出现了便秘，故加用了当归、肉苁蓉、川牛膝、枳壳，取济川煎方义，以增强温阳通腑的作用。在此基础上加生地黄凉血活血，制衡肉苁蓉的温燥之性，去掉寒凉的石斛、北沙参，去白术、生麦芽以防药力固守中焦或药力升散。四诊时患者口渴症状已去，大便正常。（闫文杰 田丕娜 河北省邢台市宁晋县徐家河卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）