治汗不能只着眼于“止汗”

自汗症在临床上多从气虚、卫表不固论治，但汗出病机不止于此。尤其是老年患者，脏腑功能渐衰，气血阴阳往往相互影响，临床很少表现为单一证候。若自汗同时伴有乏力、心悸、口干、失眠等诸多兼症，便不能只着眼于“止汗”，而应辨清气、血、阴、阳亏虚的主次及相关脏腑，在固摄止汗的同时，对气虚、津亏、心神失养等问题一并加以调治。如此既治汗出之标，又顾全身虚损之本，才能避免顾此失彼。笔者曾诊治一例，颇能说明此理。

茅某，女，79岁，2024年3月10日初诊。患者1个月前突然出现自汗，伴心悸、乏力、口干、失眠，遂来就诊。刻下症见：自汗，动则汗出，心悸乏力，失眠多梦，时有头晕口干。二便调，食欲尚可。舌淡苔白，脉弦。

中医诊断：汗证（气阴两虚，营卫不和）。

治法：益气养阴，调和营卫。

处方：黄芪30g，党参30g，麸炒白术30g，茯苓30g，北柴胡15g，升麻20g，当归30g，桂枝15g，白芍30g，麦冬18g，醋五味子9g，浮小麦30g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），陈皮30g，清半夏9g，姜厚朴18g，麸炒枳壳10g，炒蒺藜15g，火麻仁30g。7剂，水煎服，每日1剂。

服药1周后，患者自汗明显减少，乏力、心悸及睡眠欠佳等症亦随之改善。1周即见明显疗效，说明辨证施治切合病机。但患者年高体弱，气阴亏损较甚，此类虚损病证不可中病即止，仍须脉证合参，虚则补之，守法调治，久久为功，方能巩固疗效，减少病情反复。

此后在前方基础上随证加减，调治3个月后停药。至今回访，患者病情稳定，未见复发。

按 《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴，谓之汗。”汗的生成与排泄，有赖阳气蒸化津液，也有赖卫气固护、营卫调和以及腠理开阖有度。任何一个环节失常，均可能导致汗液外泄异常。笔者治疗本案患者首先抓住气虚不能固摄这一基本病机。患者年近八旬，脾胃运化渐弱，气血生化不足。气虚则卫外不固、腠理疏松，津液失于固摄而外泄。汗出日久，气又随津而泄，故自汗与乏力相互影响，形成“气虚不摄—津液外泄—气随津耗—气虚加重”的病理循环。

因此，治疗不能只用收涩止汗之品，而应恢复机体固摄津液的能力。方中黄芪、党参、麸炒白术、茯苓益气健脾，以充气血生化之源；北柴胡、升麻升举清阳，使中气得振。气旺则卫表得固，津液方能各守其位。然而，本案又并非单纯气虚自汗。患者同时伴有口干、心悸、睡眠欠佳，提示汗出日久，阴津渐耗，心神失养。《素问·宣明五气》有“心为汗”之论，说明汗液与心之气、血、津液及心神活动关系密切。津液不足，不能上承则口干，心脉、心神失于濡养，则可见心悸、寐差。方中麦冬养阴生津，醋五味子敛阴生津、宁心止汗，与黄芪、党参片相配，寓益气养阴之意。浮小麦收敛止汗，煅龙骨、煅牡蛎收涩敛汗兼能重镇安神，故又可兼顾心悸、睡眠欠佳。桂枝配白芍，一散一收，调和营卫，使腠理开阖复常；当归养血和营，与白芍、麦冬相伍，使阴血得充、心神得养。老年虚证的治疗还应重视中焦。若脾胃运化不足、气机壅滞，一味使用补益或收涩药物，容易出现补而不受、补而生滞。方中配伍陈皮、清半夏、姜厚朴、麸炒枳壳，调畅中焦气机，使补而不滞、敛而不壅。炒蒺藜疏理肝气，火麻仁润肠通便，兼顾气机升降与腑气通畅。

临床辨治自汗，尚需注意不同虚证之间的区别。若以动则汗出、神疲乏力、气短懒言为主，多属气虚卫表不固；若兼畏寒肢冷、面色淡白，则应考虑阳虚，并进一步辨别病在心、脾还是肾；若汗出日久，兼口干、心悸、心烦、失眠，则应察其是否已有阴津耗伤；若面色少华、头晕心悸明显，还需考虑血虚。

本案虽以自汗为主要表现，治疗却未停留于“止汗”，而是以益气固摄为基础，同时养阴生津、调和营卫、宁心安神，并顾护中焦运化。气得以补，津得以敛，营卫得和，心神得养，故自汗减轻的同时，心悸、乏力及睡眠欠佳等症亦随之改善。又因患者年高亏损较甚，故不以一时显效为止，而是在脉证合参的基础上随证加减，守法调治3个月，终使疗效得以巩固。（杨一玖　中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）