张志明从脾虚痰浊治头窍疾病经验

耳鸣、头痛、眩晕是临床高发的慢性病，多数患者影像学检查无明显器质性病变，但反复发作、迁延难愈，不仅损伤视、听等清窍功能，还易引发窍病困扰情志、情志加重窍病的恶性循环，大幅降低患者生活质量，影响日常生活。

全国名中医、甘肃省中医院主任医师张志明，深耕中医临床30余载，对头面诸窍疾病形成了独具特色的诊疗思路。笔者有幸跟师，现将其辨治经验总结如下，并附医案三则，以供参考。

辨治经验

耳鸣、头痛、眩晕三者病位统属头面清窍，病机相通，有时甚至病证相兼。中医认为，头为“诸阳之会”“精明之府”，五脏六腑之清阳、精血、津液皆上濡头面诸窍，以养视听、司神明、利清窍。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”明确指出脾胃所化生之水谷清阳之气不足、脑髓失充，乃虚证耳鸣、头疼、眩晕之病机。《素问·通评虚实论》亦云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”确立了从脾胃论治头面诸窍之整体思路，突破了局部对症治疗的局限，为后世以脾胃枢机理论治疗窍病提供了经典依据。

张志明认为，现代慢性耳鸣、头痛、眩晕极少由单纯外感、肝火、肝阳上亢所致，多为本虚标实、虚实夹杂之证。其核心病机可概括为“脾虚生痰，痰热上扰，清浊异位”。脾虚失运、中气亏虚为发病之本，痰浊阻滞、清窍闭塞为发病之标。现代人嗜食肥甘生冷、久坐少动、熬夜等习惯，最易损伤脾胃中气，导致痰湿内生、枢机失灵、清浊异位，久病则痰瘀互结、经络阻滞，形成“脾虚—生痰—阻络—窍闭”之恶性循环。据此，张志明确立以“健脾固本，化痰祛湿，升清降浊”为核心治法，突破传统耳鸣治肾、眩晕治肝、头痛治风之单一思维，重在调理脾胃、恢复气机升降，以杜生痰之源。

针对上述病机，张志明创制经验方清窍聪明方。方以麸炒白术为君，健运脾胃、夯实后天之本，以杜痰湿内生之源，使清阳有源、窍得其养。臣以法半夏燥湿化痰、理气和中，破除中焦痰湿壅滞，疏通气机升降之通路；天麻、钩藤平肝息风、化痰定眩、通络止痛，兼可制衡升阳药物之升散之力。佐以升麻、柴胡，轻清升散，升举中气、升发清阳；川芎为血中气药，通行头面、活血通络，以解痰瘀之痹阻；桔梗载药上行、宣通窍络，为诸药之舟楫，引领药力直达病所。使以牛膝，性善沉降，逐瘀通经、导浊归元，与升麻、柴胡相伍，构成升中有降、降中有升之气机格局，斡旋周身，调和阴阳。全方气血同调、痰风并治，精准契合窍病复杂之病机。

验案举隅

耳鸣案

王某，女，58岁，2024年6月23日初诊。主诉：双耳耳鸣伴听力下降2年，反复发作，渐进加重。现病史：患者2年前无明显诱因出现双耳耳鸣，初起为细微电流样声响，呈间断发作，后症状渐进加重，逐渐转为持续性嗡嗡样耳鸣，单次发作可持续约1小时，夜间加重，严重影响睡眠质量。病程中伴双耳闷胀堵塞感、头部沉重昏蒙、裹胀不适，偶有头晕发作。既往行纯音听阈测定检查，提示双耳4~8kHz高频区听力下降。刻下症：纳呆食少，夜寐差，大便偏干，小便调。舌质黯红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑数。

中医诊断：耳鸣（脾虚痰阻，清阳不升）。

治法：健脾祛湿，升清降浊，养血柔络。

处方：法半夏12g，炒白术15g，天麻9g，钩藤30g，川芎12g，川牛膝30g，石菖蒲15g，升麻3g，柴胡6g，胆南星9g，茯苓20g，郁金20g，防风15g，白芷15g，酒大黄6g，生姜6g。14剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服。

7月7日二诊：双耳耳鸣频次、持续时长显著减少，嗡嗡鸣声减弱，听力较前改善，头晕、头沉、耳闷胀感缓解，纳食转佳，睡眠尚可，二便调。舌质黯红，苔薄微腻，脉滑。上方茯苓减至15g、川芎减至9g、防风减至9g，加炒白芍15g、赤芍15g。14剂，煎服法同前。

7月21日三诊：耳鸣基本消退，头晕、耳闷胀感消失，听力明显恢复，头脑清爽，纳食、睡眠、二便皆调。舌质黯红，苔薄白，脉滑。守初诊方去胆南星，加茯神15g、远志15g。14剂，煎服法同前。

停药2个月后电话回访，患者诸症悉除，耳鸣未复发，听力恢复，精神情志俱佳，生活如常。

按 本案为临床典型慢性顽固性耳鸣，患者年近六旬，脾胃中气渐虚，加之长期饮食、作息失宜，脾失健运，水湿不化、痰湿内生，阻滞中焦枢机，致清阳无法上荣耳窍、浊阴蒙蔽清窍，故而耳鸣缠绵、耳闷头沉、听力渐降；久病入络，痰瘀互结，故舌质黯红、耳鸣反复难愈。

张志明遵循“升举清阳，健脾化痰，升清降浊”的原则，以自拟清窍聪明方为基础化裁。君以炒白术健脾益气，燥湿固本。臣以法半夏、胆南星燥湿化痰，破除中焦壅滞；天麻、钩藤化痰息风、通络止鸣。佐以升麻轻清升散；柴胡升举清阳；川芎、白芷、防风通行头面、疏通窍络；石菖蒲开窍聪耳、通透诸窍；郁金疏肝理气、化解郁滞；茯苓健脾益气，助炒白术固本培中，又可利水渗湿、疏导中焦湿浊。使药川牛膝、酒大黄降浊导滞、引邪下行；配生姜以温中和胃、健脾助运，同时化解法半夏、胆南星苦寒燥烈之性，宣通中焦气机，助力升降，辅助升麻、柴胡升清，协牛膝、酒大黄降浊，斡旋周身气机。

二诊时痰湿渐退，故减祛湿通络之品，加赤芍、炒白芍养血柔络，兼顾久病络脉失养。茯苓、川芎、防风减量以防祛湿散邪太过耗伤中气。

三诊浊邪已清，去苦寒燥烈之胆南星，加茯神、远志宁心安神，改善睡眠、调和情志。

眩晕案

李某，男，65岁，2020年12月13日初诊。主诉：反复头晕5年。现病史：头晕午后加重，伴右耳持续性嗡嗡耳鸣、听力下降。嗜饮酒，既往脑部MRI检查未见器质性病变，多次对症治疗疗效不佳。刻下症：阵发性头晕头痛、视物旋转，与体位变化无关，偶见恶心呕吐。伴胸闷气短、咳痰量多色黄、口苦，纳食差，睡眠一般，二便调。舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。

中医诊断：眩晕（脾虚痰湿郁而化热，浊阴上泛扰乱清窍）。

治法：健脾化痰，清热祛湿，息风定眩。

处方：茯苓15g，防风15g，炒白术12g，钩藤30g，生姜6g，白芷15g，天麻9g，胆南星6g，法半夏15g，川牛膝30g，天竺黄9g，柴胡6g，川芎12g，石菖蒲15g。14剂，水煎，日1剂，分早晚两次温服。

2021年1月6日二诊：头晕头痛频次、程度显著减轻，口苦缓解，痰量减少，耳鸣改善不显，纳寐二便如常。舌质黯、苔黄腻，脉弦数。上方茯苓加至20g，加黄芩6g。14剂，煎服法同前。

1月22日三诊：头晕头痛基本缓解，听力回升，口苦消失，痰少易咯，偶见眼干，纳寐二便调。舌质淡、苔薄腻，脉滑。上方加菊花15g。14剂，煎服法同前。

后续随访，患者诸症消退，眩晕未再反复发作。

按 本案患者老年体虚，脾胃运化功能衰退，长期饮酒，致脾虚失运、水湿聚而生痰，痰湿郁久化热，形成痰热胶结之态。中焦升降失司，清阳不升、浊阴不降，痰热浊邪上泛巅顶，蒙蔽清窍，故见视物旋转、头晕反复、午后加重。痰热壅肺、气机不畅，则胸闷咳痰、口苦。痰浊阻滞耳窍脉络，故伴耳鸣、听力下降。无器质性病变，属于气机清浊失司、脏腑功能失调所致，与现代慢性眩晕发病特点高度契合。

张志明治疗此患者紧扣本病“脾虚生痰，痰热上扰，清浊异位”的核心病机，以健脾升清、清热降浊、息风定眩为纲。以自拟清窍聪明方加减治疗。方中炒白术、法半夏为君，炒白术健脾益气、燥湿利水，恢复中焦枢机，绝痰湿生成之源，针对本虚；法半夏燥湿化痰、降逆和胃，直折上逆痰浊，针对标实。臣药以茯苓健脾渗湿，导浊下行；胆南星、天竺黄清热化痰；天麻、钩藤平肝息风，定眩止晕；钩藤用至30g，力专效宏。辅助君药加强祛邪定眩之力。佐柴胡轻清升阳，引清阳上充脑窍；川牛膝引浊下行；防风祛风胜湿。三者以恢复中焦清浊升降之常。白芷、石菖蒲辛香走窜，针对清窍被蒙、伴随的耳鸣头痛通络开窍；生姜针对痰浊犯胃之呕恶温胃散饮、降逆止呕，同时监制法半夏之毒及胆南星、天竺黄之寒凉。使药川芎为血中气药，引诸药直达头窍。

二诊头晕改善而耳鸣未愈，因痰热余邪盘踞窍络、清阳未彻，故加重茯苓取其健脾祛湿之力，加黄芩专清痰热。

三诊痰热已退，微存肝阳余热，加菊花轻清平肝、清利头目，防余热复燃、眩晕反复。

全程健脾化痰，升清降浊，清泄痰热。

头痛案

张某，女，53岁，2021年3月10日初诊。主诉：反复头痛3年，伴双耳耳鸣2年。初期轻微头痛伴低微耳鸣，渐进加重，夜间尤甚，影响睡眠。脑部CT、MRI检查未见明显异常，西医诊断为神经性头痛，每因熬夜、受凉诱发，逐年加重。一周前受凉后头痛复发加剧，遂来就诊。刻下症：全头间歇性跳痛、痛势较剧，伴双耳耳鸣，无恶心呕吐，饮食不规律，夜寐差，二便调。舌黯红，苔薄，脉弦滑。

中医诊断：头痛（脾虚痰瘀互结，清窍、络脉失和）。

治法：健脾升清，通络活血，止痛通窍。

处方：法半夏12g，炒白术15g，天麻6g，钩藤30g，升麻3g，柴胡6g，川牛膝30g，石菖蒲15g，川芎12g，防风9g，苍术6g，白芷15g，郁金12g，制吴茱萸3g，生姜6g。14剂，水煎，日1剂，分早晚两次温服。

3月24日二诊：头痛发作频次减少、疼痛程度显著减轻、持续时间缩短，耳鸣缓解，纳食可，夜寐欠安，二便正常。舌质黯红，苔薄腻、舌根偏黄，脉滑数。上方川芎加至15g，加天竺黄9g、胆南星6g。14剂，煎服法同前。

4月7日三诊：头痛、耳鸣症状大幅改善，无明显头晕不适，睡眠转佳，诸症平稳。舌质淡、苔薄腻，脉滑。二诊方加菊花15g。14剂，煎服法同前。

按 本案患者为中年女性，天癸渐衰，加之长期饮食失宜损伤脾胃，运化失司，枢机升降不利。患者遇受凉、熬夜劳累诱发，外邪劳倦引动伏邪，扰动脾胃气机，水谷不得化精微而痰湿内生，清阳难以上充头窍，浊邪留滞经脉。病久痰浊阻滞血行，气血运行涩滞，痰瘀互结，痹阻脑络耳窍，不通则痛、清窍失濡，故头痛反复发作且逐年加重。痰瘀郁久化热，上扰耳窍，则耳鸣由微转亢，夜间浊邪更盛而鸣声尤甚，阳不入阴则夜寐不宁。

初诊以自拟清窍聪明方加减治疗。炒白术、法半夏为君，炒白术健脾燥湿、固护中焦；法半夏辛温燥湿，消解中焦伏痰。二药一健一化，标本兼顾。臣取天麻、钩藤、川芎、川牛膝、石菖蒲。天麻平肝息风以通络；钩藤舒缓络脉拘急以止痛；川芎辛温行散，上行头目；川牛膝活血祛瘀，导浊下行，与川芎一升一降，升清降浊，祛除头窍滞留浊瘀；石菖蒲化痰开窍、通利脑耳清窍，兼顾耳鸣、寐差之症。佐以轻量升麻、柴胡疏调枢机。苍术辅助健脾燥湿，增强化浊祛痰之力。郁金疏肝行气、活血散郁，清解痰瘀郁热。防风、白芷辛散疏风，祛除外感风邪，直达头窍止痛。少佐制吴茱萸辛热开浊、降逆护脾；生姜温中和胃监制方中寒凉之品。

二诊见舌根苔黄、脉滑数，提示痰湿郁而化热，故加天竺黄、胆南星清热化痰、散结通络，兼顾痰热之标。针对痰瘀阻络的核心病机加重川芎剂量，增强活血通络、止痛利窍之功。

三诊邪气渐退，气机趋畅，加菊花清利头目，平肝缓急，巩固疗效。

全程标本兼顾，既健脾固本、恢复脾胃升降功能以绝病根，又化痰逐瘀、通络止痛以除顽症。（宋忠阳 甘肃中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）