通补结合治疗贲门失弛缓症验案

贲门失弛缓症是一种以食管下括约肌松弛障碍和食管正常蠕动缺乏为特征的原发性食管动力障碍性疾病，以吞咽困难、反流、胸痛、体重下降为主要临床表现。本病属中医“噎膈”范畴，《医宗必读》有言：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”其病位在食道，根于脾胃，病机总括虚实两端：虚者脾胃虚弱，纳化无权，致“虚而成噎”；实者痰凝、瘀血、气滞互结于食道，致“阻而成噎”。临证当通其阻隔、补其虚损，方能中的。湖北中医药大学教授李云海深耕脾胃病多年，笔者有幸跟诊，兹录其案，以供参详。

患者，男，65岁，2026年6月8日初诊。主诉：进行性吞咽困难1年。现病史：患者平素工作繁忙、饮食不节；1年前出现吞咽困难，进食梗阻感，诊断为贲门失弛缓症，药物治疗效果不佳，症状逐渐加重，体重下降10kg，遂来就诊。既往史：慢性萎缩性胃炎。刻下症：吞咽困难，进食梗阻感明显，甚则食水入口即吐，反酸脘痞，大便少而溏，神疲乏力。舌暗苔腻，脉沉。

中医诊断：噎膈（脾虚气弱，胃失和纳，痰凝、瘀血、气滞交阻食道）。

治法：健脾和胃，化痰活血，下气通噎。

处方：法半夏15g，姜厚朴20g，茯苓10g，干姜20g，黄连10g，黄芩10g，太子参15g，炒白术15g，砂仁10g，丹参20g，九香虫10g，浙贝母10g，海螵蛸30g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，小口多次温服。

6月15日二诊：吞咽困难、梗阻感稍缓解，可小口进食、饮水，反酸脘痞明显好转，大便稍增、质溏，仍神疲乏力，舌脉同前。上方加花椒10g，14剂，煎服法同前。

6月29日三诊：吞咽困难、梗阻感明显缓解，食欲食量增加，无反酸脘痞，大便成形，神气转旺。舌淡苔白，脉沉。上方易太子参为党参15g，加炒神曲10g，14剂，煎服法同前。

后加减调治月余，8月10日随访诉已能正常进食，诸症皆平，增重2kg。

按 《脾胃论》云：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为后天之本，本案患者平素饮食不节，又有慢性萎缩性胃炎病史，其脾胃虚弱之本明矣。脾胃既虚，一则纳化无权，水谷难消；二则痰凝、瘀血、气滞内生，交阻食道，饮食难入，如《局方发挥》“痰挟瘀血，遂成窠囊，此为痞为痛、呕吐、为噎膈、反胃之次第也”之论。因虚致实、实更致虚，故吞咽困难逐渐加重，梗阻感明显，甚则饮食入口即吐。痰阻气滞，郁而化热，胃失和降则反酸脘痞；脾虚不运，饮食不入故大便少而溏；气血生化乏源则神疲乏力、体重下降。脉沉为脾胃虚弱之征，舌暗苔腻为痰凝、瘀血、气滞交阻之候。此病根于脾胃（致病之本），显于食道（痰、瘀、气滞交阻之所），呈虚实夹杂、标本互因之态。

治当通其阻隔，补其虚损。方中姜厚朴、法半夏燥湿化痰、下气和胃；干姜、茯苓温中健脾、化痰利水。四药并用，共奏化痰下气、开咽通噎之功，仿半夏厚朴汤治“梅核气”之意。干姜、法半夏、黄芩、黄连又合半夏泻心汤之意，辛开苦降，宣畅中焦气机；太子参、炒白术、炙甘草健脾益气，复脾胃纳化升降之权；砂仁、丹参取丹参饮之意，行滞气、化瘀血；浙贝母、海螵蛸为乌贝散，制酸止痛、和胃化痰。尤妙在九香虫一味，方中用之既可温脾肾，并补先后天之本以复健运纳化之权，又以其虫蚁搜剔之性通络化瘀。全方通补结合，融健脾和胃、化痰活血、下气通噎于一方。

二诊患者吞咽困难、梗阻感稍缓解，然大便稍增、质溏，是痰瘀气滞渐祛、食道渐开，而脾胃健运未复，加辛热之花椒温脾阳、化湿浊以助健运。此时虽仍神疲乏力，但痰瘀气滞仍存，不可滥用温补以致敛邪。

三诊吞咽困难、梗阻感明显缓解，大便成形，神气转旺，表明脾胃纳化渐复、痰瘀气滞已祛大半。故易太子参为党参，增健脾益气之力；加炒神曲促进药力、食物吸收。后调治月余，终使脾胃健运、纳化复常，食道通畅而吞咽正常，噎膈得愈。

本案启发有二：其一，噎膈之治，须通补兼施，不可偏废。噎膈既见痰凝、血瘀、气滞交阻食道之标，又见脾胃虚弱之本，通降攻逐则伤脾胃、温补滋润更致邪恋，当通补结合，方能通噎不伤正、扶正不敛邪。其二，瘀血为噎膈的重要病理因素。《医学衷中参西录》云：“盖此证（噎膈）无论何因，其贲门积有瘀血者十之七八。”气滞、痰凝、久病均可导致内生瘀血，临证当配伍活血之品，特别是虫类药搜络祛瘀，实为噎膈关键之治。（陈哲宏 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）