从营分湿热论治带状疱疹恢复期案

带状疱疹，中医学称之为“缠腰火丹”“蛇串疮”，本病多由湿热火毒内蕴、外感邪毒引动而发，治以清热利湿、解毒止痛为常法。疱疹消退之后，疼痛迁延不止者，临床最为棘手。然临床亦可见一种特殊情况——疱疹发出之时痛不甚显，反在疹退之后疼痛始作，此非邪退正安之兆，实乃毒邪内陷入营之征。本案老年患者即属此例，故笔者临证之时，从营分湿热毒入手，凉营解毒为先，随证转方，兼顾气分湿热与营分瘀滞。现将诊疗过程整理如下，或能为临床治疗此类带状疱疹恢复期疼痛提供思路。

林某，女，69岁，2025年1月25日初诊。主诉：出现带状疱疹半个月，右侧胁肋及后背皮肤烧灼痛1周。现病史：患者半个月前右侧胁肋部出现成群簇集的粟米大小的水疱，排列成带状，并无痛感，于当地诊所诊断为带状疱疹，予抗病毒药物输液治疗，并自行用艾叶水擦洗局部。治疗后疱疹颜色由红转黑，并逐渐干瘪脱落，脱落处皮肤呈暗红色，伴紧绷感及轻度瘙痒。继而患者自觉乏力、精神不振，输液遂由抗病毒药物调整为营养支持治疗，2天后疱疹脱落，但出现疼痛。发病以来食欲不佳，食量减少，大便2~3日一行，小便可。无口渴口苦，无失眠、无噩梦，汗出正常。现口服甲钴胺、维生素B1、止痛药，治疗效果不佳。刻下症：右侧乳房下方至右侧后背脊柱区域，可见约4指宽的带状色素沉着区，肤色暗红，无疱疹。该区域持续烧灼，伴刺痛，疼痛由后向前放射，前侧重、后侧轻，白昼重、夜间轻。仍觉乏力，精神较前稍有好转。舌质暗红，有小裂纹，苔底白浮黄，尖边少苔。

西医诊断：带状疱疹恢复期。

中医诊断：蛇串疮（营分湿热毒残留，兼气阴已伤）。

治法：凉营解毒利湿，兼以养阴。

处方：生地黄10g，赤芍8g，牡丹皮6g，金银花10g，蒲公英10g，生甘草6g，当归尾8g，土茯苓15g。5剂，水煎服，日1剂。

1月29日二诊：服药2剂后，皮肤疼痛程度下降一半，精神状态及食欲均明显好转。5剂服完，皮肤疼痛显著减轻，疼痛时间缩短，且自觉疼痛位置转浅，刺痛已除，仅余皮肤表层烧灼痛，日发作3次，每次持续片刻。服药期间，大便每日1行，成形通畅。近日眼眵分泌增多。舌质暗红减，舌尖边较红，苔白浮黄。上方加龙胆草3g，继服5剂。

2月4日三诊：刺痛、烧灼痛均已除，食欲恢复如常，眼眵较前明显减少。现患处时有针扎样感觉，位置不固定。晨起腋中线患处有虫蚁爬行感，伴轻微热感。舌红稍淡，苔白，中后部稍厚腻。处方：生地黄8g，赤芍10g，牡丹皮8g，当归尾8g，土茯苓15g，赤小豆15g。继服5剂。

2月9日四诊：针扎样感觉已除，蚁行感、热感仍存。深呼吸及大声说话时腋下患处有毛刺感，腋下及前胸患处周边仍有持续性蚁行感。二便正常，晨起略有眼眵。舌质红，苔薄白。处方：生地黄8g，赤芍8g，牡丹皮8g，当归尾6g，桂枝6g，茜草6g，皂角刺10g，金银花10g，连翘6g，苦丁茶6g。继服5剂。

2月13日随访：服上方后蚁行感由患处移至非患处，患者称自觉良好、无明显不适，不愿继续服药，遂终止治疗。

按 本案患者为老年女性，疱疹虽消而疼痛不止，正处于带状疱疹恢复期。此期病机最为复杂，一则湿热火毒未尽，伏于营血分；二则气血因邪伤而亏耗，不荣则痛；三则患者年近七旬，阴血自亏，修复无力。

值得注意的是，患者疱疹发出之时并无疼痛，反而是疱疹脱落、接受营养支持治疗2天之后，灼热疼痛始作。此现象与常理相悖，深究其病机，患者素体气阴偏虚，初起疱疹不痛，提示其湿热毒邪虽发而尚未化火灼络，故痛感不显；然其所接受的抗病毒输液与自行艾叶水擦洗，前者性偏寒凉，后者辛温走窜，二者虽能使疱疹表面消退，却未能彻底清除营分之湿热毒邪，反因寒凉冰伏、温燥助热，致毒邪内陷入营。复加营养支持类药物，虽有补益之名，而反助邪势，遂成疱疹消退而痛反作之局。此时邪已入营，治当凉营解毒、透热外出，不可再用解表或妄投滋补。此即初诊以凉营解毒为法之缘由。

初诊时患者局部皮肤烧灼痛与刺痛并见，灼痛为热，刺痛为瘀。白昼疼痛重于夜间，昼为阳，阳助热势，故郁热愈炽则痛增。局部肤色暗红，亦为热瘀交结之外征。乏力、精神不佳、食欲减退，为邪毒耗伤正气。舌质暗红，舌面裂纹，尖边少苔，苔白浮黄，共呈营分湿热毒蕴、气阴已伤之象。病机既明，治法乃立，凉营解毒以清其热、散其毒，活血通络以行其瘀、通其滞，兼以养阴以固其本。方取生地黄、牡丹皮、赤芍清营凉血养阴气，金银花、蒲公英、土茯苓清热解毒，当归尾活血通络，生甘草调和诸药。服药2剂疼痛减半，5剂后刺痛除、疼痛发作频次大减，精神好转，是营分热毒得清、血络渐通之征。

二诊之时，营分热毒得清，血络渐通，故灼痛与刺痛随之而减。但疼痛性质由刺痛转为表层烧灼痛，刺痛先除而灼痛未尽，提示瘀滞已通而伏热未清，病机重心由热瘀交结渐向余热浮越转化，与舌质暗红减而舌尖边转红恰相呼应。与此同时，患者眼眵增多，此为湿热郁蒸上泛波及肝经之征。营血分热毒已减，气分湿热渐显，厥阴肝经为主。“肝开窍于目”，肝经有热则目眵增多，故加龙胆草3g，直清肝经湿热，与前方凉营解毒之品相合，营血与气分同治。再进5剂，刺痛、烧灼痛皆除，是湿热毒邪基本廓清之征。

三诊时疼痛消失而代之以蚁行感、毛刺感、针扎样感觉，此时邪气大势已去，而营血涩滞未复，经脉失于濡养，为恢复期气血不荣之征。此时湿热毒已退，血瘀未畅，兼有郁热。继续以生地黄、赤芍、牡丹皮、当归尾养血凉血活血，舌苔厚腻，加土茯苓、赤小豆清利余湿。

四诊时针扎感已去，蚁行感、热感仍在。笔者认为其血瘀不畅，兼有郁热。治以温通活血、清解郁热。因为舌苔厚之象去除所以用三诊方去土茯苓、赤小豆，加桂枝温通血脉，皂角刺搜络透邪，茜草凉血活血，金银花、连翘、苦丁茶清解余热。此方妙在凉血活血之中佐以温通，使血脉得温则行、得通则荣，故服药后蚁行感由患处移至非患处，是邪有出路之象。

由此案可知，带状疱疹的治疗，不可仅着眼于消退疱疹，更须关注邪毒之根本。输液、外擦虽能退疹，若湿热毒邪不彻，则疼痛必作。治疗当分层施治，初以凉营解毒，直折其邪；继以清解气分湿热，因势利导；终以温通血络、活血调营，促其修复。尤其老年患者，阴血本亏，毒邪久羁更伤正气，临证切勿一味苦寒清解，当于清解之中兼顾气血之充养，方能获根治之效。（李娜 陕西中医药大学基础医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）