白长川清胃凉血分期治疗原发免疫性血小板减少症验案

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以孤立性血小板减少为核心特征。目前西医一线治疗以糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白为主，二线包括促血小板生成药物、利妥昔单抗、脾切除术等，虽可短期提升血小板，但对难治性或合并基础疾病的高龄患者，治疗选择受限且不良反应突出。中医将ITP归为“紫癜病”范畴。首届全国名中医白长川基于多年临床实践，提出本病核心病机为“热滞阳明，内迫营血”，并据此确立分期治疗策略：发作期清胃凉血，瘥后防复期和血养血。本文报道白长川运用该法治疗高龄重症ITP验案1则，以资参考。

患者，男，82岁，2024年3月9日初诊。主诉：口腔黏膜血疱反复发作2个月余，加重伴皮肤血疱、皮下出血1个月余。现病史：患者2个多月前无明显诱因出现口腔黏膜反复血疱，右前胸壁米粒大血疱，未诊治。2024年1月4日查血小板5×10⁹/L，予输注血小板、止血等治疗。1月20日症状加重，牙龈肿痛出血，口腔血疱破溃。1月28日复查血小板1×10⁹/L。1月30日入院治疗，查血小板3×10⁹/L，骨髓涂片示巨核细胞1023个，以颗粒型为主，未见产板型，排除继发因素后确诊ITP。予卡络磺钠、输注血小板后，血小板无改善。因高龄合并高血压病、冠心病，未予糖皮质激素，予马来酸阿伐曲泊帕片口服，逐增至每日3片，至3月9日多次复查血小板持续低于5×10⁹/L，血小板最低为1×10⁹/L。既往史：高血压病10余年，冠心病10余年，肺内占位（腺癌可能）9年。

刻下症：口腔黏膜多发血疱，局部糜烂，灼热疼痛剧烈；牙龈肿痛伴多发出血；舌体多发血疱；头部及右前胸壁血疱；双下肢胫骨前区散在密集出血点，昼热夜凉，严重影响睡眠。纳差，口渴欲饮，大便干燥，2日一行。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。平素喜食辛辣肥甘厚味。

西医诊断：原发免疫性血小板减少症。

中医诊断：紫癜病（热滞阳明，内迫营血证）。

治法：清胃凉血，散瘀止血。

方用清胃散合犀角地黄汤、清营汤加减：黄连10g，升麻10g，当归15g，生地黄35g，牡丹皮15g，水牛角35g（先煎），玄参15g，麦冬25g，金银花20g（后下），连翘20g，赤芍15g，三七粉9g（吞服），大蓟20g，小蓟20g，侧柏炭25g（包煎），白术30g。7剂，水煎，日1剂，早晚温服。嘱继续口服马来酸阿伐曲泊帕片，每日3片。

3月16日二诊：口腔黏膜血疱渐消，溃烂愈合，疼痛减；牙龈出血缓解；舌体血疱消失；头部、胸壁血疱消退，下肢出血点减少，夜寐转安，大便仍干，胃部偶有不适。舌暗红，苔薄黄，脉弦数。前方加木香5g、枳实15g行气导滞。7剂，煎服法同前。西药改用艾曲泊帕乙醇胺片，每日2片。

3月23日三诊：口腔、舌体血疱全消，牙龈出血止，头部及胸壁血疱愈，下肢散在小出血点。近日咳痰色白，夹血丝。大便不畅。舌暗红，苔转白，脉弦数。前方水牛角加至50g，大蓟、小蓟加至25g，去侧柏炭，加百合10g、川牛膝10g、杏仁15g。7剂，煎服法同前。西药予艾曲泊帕乙醇胺片，每日3片。

4月6日四诊：近一周左侧下牙龈肿痛出血，右眼结膜出血，双目干涩。痰中血丝已无。大便干。舌淡红，苔薄白裂纹，脉弦滑数。复查血小板24×10⁹/L。前方去杏仁、木香，加侧柏炭25g。7剂，煎服法同前。西药同前。

4月13日五诊：牙龈、眼结膜出血消失，无明显不适。服中药加保健品后大便不成形，停保健品则干。舌暗红苔薄白，脉弦细数。前方白术增至35g，加瓜蒌15g。6剂，煎服法同前。西药同前。

4月19日六诊：以大便不畅为主，血小板24×10⁹/L。前方瓜蒌增至25g，当归增至15g，生地黄减至30g，加玄参20g。14剂，煎服法同前。西药同前。

5月4日七诊：大便不畅，血小板40×10⁹/L。守上方，14剂，煎服法同前。西药同前。

5月18日八诊：无明显不适，纳眠可，大便不成形。舌暗红，苔薄黄少津，脉沉滑数。血小板294×10⁹/L。前方瓜蒌增至50g，白术增至50g，去牡丹皮，加丹参30g，14剂，煎服法同前。西药艾曲泊帕乙醇胺片逐步减量，递减至每周5天、每日1片。

6月30日九诊：患者无不适，出血未复发。晨起口苦，偶乏力。舌淡红，苔薄黄，脉弦细数。5月27日血小板291×10⁹/L，6月1日血小板309×10⁹/L，6月15日血小板185×10⁹/L，6月29日血小板215×10⁹/L。方用自拟芪山地骨皮饮加减：黄芪50g，山茱萸25g，地骨皮15g，牡丹皮15g，当归10g，川芎10g，生地黄25g，白芍15g，白术25g，刺五加15g，天花粉25g，连翘15g，黄连10g，生石膏30g，甘草10g。14剂，煎服法同前。西药艾曲泊帕乙醇胺片每周服4天、每日1片。

7月27日十诊：无明显不适，晨起口苦减，纳眠可，大便成形。舌暗红，苔薄黄少津，脉弦细数。前方生石膏增至100g，白术增至25g，加知母15g、瓜蒌50g、三七粉4g（冲服）。14剂，煎服法同前。西药逐渐减量至停用。

守方巩固1个月，病情稳定。8月29日血小板184×10⁹/L。12月20日血小板 168×10⁹/L。

2026年6月21日随访，患者状态良好，病情未复发。

按 本案辨证关键，在于不囿于“血热妄行”之泛论，而紧扣出血部位与阳明胃经循行的高度吻合。《素问·血气形志》云“阳明常多气多血”，足阳明胃经入上齿、挟口环唇、下胸腹、至足跗，其经气所过之处恰为本案口腔、牙龈、胸壁、下肢等出血部位。《医门棒喝》谓“斑从肌肉而出属胃”，《六因条辨》载“斑为阳明火毒”，皆指明发斑出血与阳明胃热直接相关。患者素嗜辛辣肥甘，胃中积热日久而蕴毒，热滞阳明，内迫营血，灼伤络脉，故见血疱、出血、瘀斑。需特别指出，此“热滞”非一般温热之邪，乃积热蕴结、壅滞不解之毒热，故单纯清热凉血往往难以尽除，必须直捣病所，清解胃经蕴热，方能釜底抽薪。据此确立核心病机为“热滞阳明，内迫营血”，为全程治疗奠定了坚实的理论基础。

基于核心病机，白长川以“热势之进退、血证之缓急”为转折将治疗分为两期，将唐容川《血证论》“止血、消瘀、宁血、补血”四法融贯其中，清胃凉血与和血养血环环相扣。

发作期治以清胃凉血，急则治标。此期以活动性出血、血小板极低为特征，毒热炽盛，迫血妄行。首诊以清胃散直泻阳明经热，治本清源；犀角地黄汤凉血散血，直折血热；清营汤玄参、麦冬清热养阴，金银花、连翘透热转气，寓叶天士“入营犹可透热转气”及“急急透斑为要”之意。三方合用，清、透、凉、散并施。佐大蓟、小蓟、侧柏炭收敛止血。三七粉化瘀止血、止血不留瘀，防患于未萌。白术固护脾胃。

二诊患者诸症好转，效不更方，偶见胃部不适，以木香、枳实行气导滞，疏理脾胃气机。

三诊患者出血症状明显好转，故去侧柏炭。下肢仍见出血点，营血之热未清，重用水牛角清热凉血，川牛膝引药下行。痰中带血，为阳明之热灼伤肺络，大蓟、小蓟加量收敛止血，百合润肺止血，杏仁降利肺气、止咳化痰。

四诊患者痰中已无血丝，去降利肺气之杏仁；腹胀已无，去理气之木香；近期牙龈肿痛出血复发，右眼角结膜出血，为营血之热仍在，灼伤络脉，加侧柏炭收敛止血。

五诊、六诊、七诊均以通便为主，热盛伤阴，用瓜蒌、白术、玄参、当归滋阴润肠通便。

八诊患者血小板恢复正常，出血症状已消失，但出血必留瘀，热邪亦损耗营阴，去牡丹皮，以一味丹参代四物，和血凉血。

瘥后防复期治以和血养血，缓则固本。《血证论》云：“其血复潮动而吐者，乃血不安其经常故也，必用宁之之法，使血得安乃愈。”本案后期阳明余热未清，气血两伤，稍有诱因即复燃灼络，治疗以“宁血、补血”合用，故九诊以白长川自创经验方芪山地骨皮饮化裁。方中以当归、白芍、川芎、地骨皮、牡丹皮取地骨皮饮之意清营血之余热、补血和血；黄芪益气养血；山茱萸、生地黄滋养营阴；黄连、生石膏清胃散火；连翘清散余热；白术、甘草健脾益气；天花粉、刺五加益气养阴。

十诊患者舌暗红，苔薄黄少津，大便仍有不畅，生石膏、白术加量；加知母、瓜蒌以清热润肠通便；加三七粉活血止血，防止出血。

本案患者82岁高龄，血小板持续低至1×10⁹/L，多部位活动性出血，属重症ITP。这一案例充分表明，中医药在ITP的急性期控制出血、血小板复常及长期稳定维持等关键环节均可发挥重要作用，为高龄、基础病多、西医治疗受限者提供了一定的替代路径。（钟富强 辽宁省大连市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）