老年焦虑失眠之机在气机升降出入之失序

笔者在日常诊疗中常应患者或其家属请求，提供远程心身咨询与诊疗服务。本文所录，即是一位身在澳洲的老年人焦虑失眠案例。

2024年4月28日初诊：患者之女代其母联系求诊。其母现居澳洲，年逾古稀，近半年来失眠加剧，每夜仅能睡三四个小时。当地医生曾诊为焦虑症，先后处方多种抗焦虑药与安眠药，疗效均不理想。患者自觉头痛、记忆力减退，情绪低落，希望试服中药调治。

远程诊疗，缺脉少诊，若仅凭“失眠、焦虑”四字便处一方，最易失之笼统。笔者遂请家属补充患者年龄、身高、体重、慢性病史、平素体力、胃口、二便、心慌气短、多汗口干等情况，并提供面部及舌象照片，以求尽可能接近四诊合参。

家属随后传来数张面部与舌象照片，并补充：患者，女，75岁，身高146cm，体重51kg，体型微胖。有高血压病、高脂血症、骨质疏松病史多年，平素服用降压、降脂药。2023年10月起失眠加重，服西药后亦仅能睡三四个小时，不服则几乎彻夜难眠。每至晚间即担心睡不着，心中不安；越担心越睡不着，越睡不着越担心，已成恶性循环。体力、食欲尚可，二便正常，无明显气短、多汗、口干等不适。照片见其面色潮红，眉头微皱，表情紧张，舌色绛红而少苔。

老年失眠，最忌只作“心神不宁”四字而笼统治之。患者年过七旬，肝肾阴液本已渐亏；舌绛少苔、面色潮红，提示阴虚内热；眉头紧锁、表情紧张，又见肝气郁结不舒。肝郁日久化火，上扰心神；肾阴不足，水不济火，心火独亢于上。于是夜间欲寐而神不能藏，欲降而阳不能潜。

从气机角度观之，此案可概括为：肝气升发太过，郁而化火；肾水不涵肝木，阳失阴虚、肝郁化火、心神不宁，阴虚为本、郁火为标，本虚标实，互为因果。

治以滋养心肾之阴，清泻心肝之火，潜镇浮越之阳，安神定志。初诊方以柴胡加龙骨牡蛎汤合增液汤加减：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，肉桂3g，黄连3g，玄参15g，麦冬15g，生地黄10g，茯苓15g，陈皮10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，决明子15g，炒酸枣仁15g，炒山栀子10g，生甘草5g。6剂，水煎服，日1剂，分2次服。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，主“胸满烦惊”等证。“烦惊”二字，正切焦虑、失眠之神志不安。方中柴胡、黄芩疏解少阳郁热，龙骨、牡蛎重镇潜阳、安神定志，半夏、茯苓通降中焦痰气。合增液汤以滋阴液、清虚火。加黄连、栀子清心火，酸枣仁养肝安神，决明子清肝引热下行。肉桂少用，取其引火归元之意，使浮越之火有所归附，而非温燥助火。

5月25日二诊：患者服6剂后，自感改善明显，睡眠较前踏实，时间延长至约4小时。但仍有一症颇为突出：每至半夜2~3点准时醒来，醒后难以再睡。半夜1~3点，按十二时辰气血流注，属丑时，肝经当令。肝藏魂，主疏泄。若肝郁化火、魂不归舍，则此时最易醒转。此例患者面赤、舌红、表情紧张等热象仍在，印证肝郁化火、魂不归舍之机。

再次查看面舌照片，见潮红与紧张表情较前略减，而舌色仍红，显示心肝郁热未尽。然此时病机已有微妙变化：初诊阴液得充、浮阳得降之后，当乘势疏解肝经之郁滞，而非一味滋阴潜降。潜降太过则气机壅滞，反不利于郁热之透达。遂转以疏肝凉血、清心潜阳为法，调整处方：醋柴胡10g，郁金10g，法半夏10g，黄芩10g，黄连3g，丹参15g，赤芍15g，牡丹皮10g，茯苓15g，知母10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，珍珠母25g，炒酸枣仁15g，炒山栀子10g，生甘草5g。因澳洲购药不便，其女儿配取30日颗粒剂，并另制水丸续服，嘱按时服用，定期反馈。

此方较初诊更重疏肝凉血、解郁安神。郁金、丹参、赤芍、牡丹皮凉血活血、解郁清肝；珍珠母助龙骨、牡蛎潜镇浮阳；知母清热除烦，与酸枣仁相伍，兼取酸枣仁汤之意。由“滋阴潜降”转向“清疏解郁”，体现的是随证变法、动态辨治。

8月29日随访：患者服中药后睡眠持续改善，现每晚可睡6~8小时。治疗前常感绝望无助，如今心情开朗，状态判若两人。患者亦自行停用了所有西药（包括安眠药、抗焦虑药及降压、降脂药）。虽结果尚佳，但需郑重提醒：长期服用降压、降脂药者，切忌自行骤停，应在当地医师指导下依据血压、血脂等监测结果逐步调整。中医治疗心身疾病，并不排斥合理西药的应用；尤其远程诊疗，更须将安全边界讲清讲透。笔者遂嘱其可渐减中药，视睡眠与情绪稳定情况决定是否停药。

按 睡眠障碍形形色色，从病因论，大致可分原发与继发两类。前者多与不良生活习惯相关，后者则由焦虑、抑郁、慢性疼痛、呼吸暂停等引发。临床上继发性失眠居多，焦虑性失眠尤为常见。

本例患者之失眠，与焦虑互为因果、彼此加重。其高血压病病史亦不容忽视，该病常与常年精神紧张、情绪压抑相关。从中医学角度看，中年以上者，心身劳碌耗损肝肾之阴，阴不制阳，则肝气、肝阳易于偏亢。肝火上炎扰心，则焦虑、失眠丛生。此即“阴虚阳亢”之体，复加“肝郁化火”之用，本虚标实，相互助长。

治疗上，柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝清热、重镇安神，契合“烦惊”之候。增液汤滋养心肾之阴，以固其本。二诊转方，加重疏肝凉血之品，以解其郁滞。全案治法，始终围绕“降其上亢，疏其郁滞，养其不足”三端。

需补充说明的是，焦虑性失眠的中医治疗，并非只有方药一途。针灸、药膳、运动疗法、正念冥想等非药物手段，均可配合应用。临床可根据患者具体情况，灵活配合，以提高疗效。

此外，远程诊疗虽然便捷，但终有脉诊缺失之弊，对疑难重症、急症及多药并用者，仍应建议患者结合当地医疗机构评估。中医远程诊疗的长处在于通过详细问诊、舌象、面色与表情等信息的综合分析，尽可能接近“四诊合参”，但不可替代必要的现代医学检查与安全评估。

笔者体会，老年焦虑失眠之机，并非“心神不宁”四字可尽，而在气机升降出入之失序：肝气升发太过则郁而化火，魂不归肝；肾水不涵肝木则阳失潜藏，神不入阴；中焦斡旋无力则上下不交，开阖失度。初诊潜降以制其过升，二诊清疏以解其郁滞。非独“镇静”，而在恢复气机“降得下、疏得开、藏得住”之常。此之谓“调气以安神”，非“压神以安睡”。睡眠的恢复，不只是神被“镇住”，而是气机重新能够按时下降、入藏、归根。（戴昭宇 香港竣康中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）