赵继福运用“缓脉类方”经验

缓脉之“缓”，既有次数之缓，也有脉势之缓。从次数而言，一息四至可称缓。从脉势而言，脉来怠缓无力，为病理状态下的缓脉。若脉来从容和缓、节律均匀，则可为生理状态下有胃气之脉。临床辨缓脉，不能单凭脉率快慢下结论，还应体察其是否从容、是否有力，并结合沉浮、滑涩、细软等相兼特点。

病理性缓脉主要主脾虚证和湿证。从缓脉入手辨析脾虚与湿盛的主次、虚实的轻重及气机升降的变化，对于脾胃病及相关杂病的辨证选方具有重要意义。缓脉常与沉、细、滑、濡、软等脉象相兼。沉缓而无力，多提示病位在里、脾胃气虚或中气不足；细缓、虚缓，多见脾气亏虚、气血生化不足；濡缓、缓软，多提示脾虚夹湿；缓滑则湿、痰、食滞之象相对突出。故缓脉虽以“缓”为共同特征，但相兼脉不同，其所反映的病机侧重点亦有差异。临床不能“见缓即补”，亦不能“见缓即祛湿”，而应以相兼脉及症状辨明虚实主次。

全国名中医、吉林省长春市中医院主任医师赵继福创立“脉枢方证学说”，临床以脉为枢，以脉象辨病位、察病性、审虚实、明病机，并以方为落点，善用经方、验方，结合祖传方及自拟方，形成具有鲜明特色的病脉类方诊疗体系。赵继福强调，辨证的核心是辨病机，脉是病机的外在体现。对于缓脉，应首先判断有力无力，再辨沉浮及兼脉。若缓而无力者，虚象较著，应以健脾益气为主。缓而濡软、苔白腻者湿象突出，应在健脾基础上化湿渗湿。缓滑兼脘腹胀满、嗳腐者，多夹食积痰湿，可佐消食理气。沉缓而久病、形体消瘦、餐后胀满者，则应重视中气不足及升降失司。

本文基于赵继福临证经验，系统阐释缓脉之脉义、辨证思路及代表方剂，并附笔者验案一则，以期为中医脉诊运用提供参考。

脉枢方证

缓脉为临床常见脉象之一，既有从容和缓、胃气充足的生理之象，又有怠缓无力、脾虚湿盛的病理之象，其辨识关键不仅在至数，更在脉势、脉力及相兼脉。临床病理性缓脉多与脾胃功能失调相关，常涉及脾气亏虚、湿邪内停，以致运化失司、气机升降失常，并可随沉、细、滑、濡、弱等兼脉而呈现不同证候。

缓脉而属脾气虚者，多伴神疲乏力、气短懒言、食少纳呆、腹胀便溏、面色少华。兼湿邪者，可见脘腹痞闷、身体困重、大便黏滞或稀溏、舌苔白腻。若湿浊夹食，可见嗳腐吞酸、食后胀满、恶心欲呕。若脾虚湿盛下注，则可见带下量多、色白清稀。若中气不足、升举无力，则可见胃下垂等脏器下垂之证。由此可见，缓脉虽以脾胃为中心，但其相关临床表现可涉及消化、呼吸、皮肤、妇科等多个系统。

缓脉类方多从脾论治，临床应注意病位与兼夹。若缓而浮虚，以卫外不固为主，选玉屏风散；缓细或濡缓，兼便溏者，以脾虚湿盛为主，选参苓白术散；沉缓，兼胃胀痞满、气滞痰湿者，选香砂六君子汤；缓或弦缓、沉取无力，食积化浊明显者，选香砂养胃丸加减方；关部小滑、沉取减弱，兼慢性胃炎、糜烂之象者，可选赵继福自拟慢性胃炎方；水湿偏盛、泄泻如水者，选胃苓汤；缓弱兼白带清稀量多者，选完带汤加减方。由脉定机、由机选方，为缓脉类方应用之关键。

此外，缓脉还应与迟脉相区别。二者脉来均较慢，但迟脉以至数明显减少为主要特征，临床常与寒证、阳虚等有关；缓脉则除一息四至外，更以脉势舒缓或怠缓为要。尤其病理性缓脉常与脾虚、湿证相关，脉率并非其唯一判断依据。辨脉时需同时审察脉率、脉势与脉力，方能避免将缓、迟混同。

卫外不固

玉屏风散出自元代危亦林《世医得效方》，由黄芪、白术、防风组成。全方具有益气实卫、固表止汗、扶正御风之功。脉见浮缓而虚软，伴汗出恶风、易感冒、面色㿠白者，多属脾肺气虚、卫外不固，临床可见于多汗症、反复感冒、鼻炎、荨麻疹等。若心悸失眠，可加酸枣仁、柏子仁、远志；若神疲乏力、气短懒言，加党参、山药；若鼻塞明显，加苍耳子、辛夷、细辛；若痰湿较盛，加半夏、陈皮、茯苓；若汗多，加龙骨、牡蛎、浮小麦。外感表实、发热恶寒无汗者，以及实热、湿热内蕴者，不宜使用。

脾虚湿盛

缓脉类方以脾虚湿盛证为核心。参苓白术散偏于益气健脾、渗湿止泻，适用于虚象较著者；胃苓汤偏于燥湿利水，适用于湿盛、水湿停聚表现突出者。

参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，由茯苓、人参、麸炒薏苡仁、莲子、麸炒白术、桔梗、麸炒山药、炒白扁豆、炙甘草、砂仁组成，后世医家又加陈皮。全方以健脾益气为本，兼以燥湿理气和胃。脉见细缓、濡缓或虚缓。主症见大便稀溏或餐后即泻、乏力气短、形体消瘦、面色萎黄，兼胸脘痞闷、饮食不化。本方可用于慢性胃肠炎、功能性消化不良、慢性腹泻、肠易激综合征、溃疡性结肠炎以及部分慢性支气管炎等属脾虚湿盛证者。脾肾阳虚者，加补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸；肝郁者，加佛手、香橼；食积不化者，加焦山楂、炒麦芽、神曲；久泻不止兼中气下陷、脱肛者，加黄芪、升麻、柴胡。其特点是“补中兼渗”，适用于虚为本、湿为标而腹泻较明显者。

胃苓汤出自《丹溪心法》，由平胃散合五苓散组成，药物组成为苍术、甘草、陈皮、厚朴、泽泻、茯苓、猪苓、麸炒白术、桂枝。全方以健脾益气为本，兼以利水渗湿。脉见濡、濡数、沉缓或沉细。主症见水样腹泻、水谷不分、肠鸣、食欲不振、身重困倦、小便不利，或伴白带清稀。本方主治病证与参苓白术散相同。泄泻较重者，加莲子；寒湿重者，加干姜、附子；脾虚明显者，加党参、黄芪、山药；白带量多者，加芡实、莲子、金樱子。阴虚火旺、实热、湿热化燥及津伤液耗者不宜使用。

脾虚气滞湿阻

香砂六君子汤、香砂养胃丸加减方及慢性胃炎方三方均以脾胃气虚为基础，但侧重不同：香砂六君子汤偏于健脾益气、理气化痰；香砂养胃丸加减方偏于消食化浊、行气除满，尤适用于胃下垂、长期痞满兼食湿者；慢性胃炎方则针对慢性胃炎、糜烂等临床特点，在健脾理气基础上兼顾胃阴和郁热。赵继福临证常据脉之沉缓、弦缓、关部滑象，以及胀、痛、反酸、便溏等症权衡选方。

香砂六君子汤出自《古今名医方论》，由木香、砂仁、人参、麸炒白术、茯苓、炙甘草、姜半夏、陈皮、生姜、大枣组成。功擅健脾益气、理气化痰。脉见沉缓、沉细无力，或兼滑。主症见胃脘痞满、嗳气、晨起饱胀、恶心、脘腹胀痛、胃脘怕凉、形体消瘦，或见水肿，舌淡红、苔白腻。临床可用于慢性腹泻、萎缩性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良、溃疡性结肠炎及胃溃疡等属脾虚气滞证者。香砂六君子汤的辨证重点是“虚中有滞”。虚寒甚者，加黄芪、豆蔻、当归；痰湿甚者，加苍术、厚朴；气滞重者，加枳壳、香附；食欲不振者，加焦山楂、焦神曲、炒麦芽；大便黏腻者，加薏苡仁。临证运用理气药时，应注意不可过用，以免耗伤本已不足之脾气。

香砂养胃丸加减方是赵继福在香砂六君子汤基础上化裁而成，组成包括木香、砂仁、焦山楂、焦神曲、炒麦芽、姜半夏、陈皮、茯苓、麸炒白术、厚朴、藿香、川芎、香附、枳实、桔梗、炙甘草、紫苏梗。本方消食导滞、行气化浊之力较强。脉见缓、弦缓或迟滑，沉取无力。主症见便溏、食积不化、胃脘胀痛、呕吐、反酸烧心、口泛清水、不思饮食、倦怠乏力。临床主治病证与香砂六君子汤相似。食积腹胀者，加莱菔子、鸡内金；湿浊内盛者，加藿香、佩兰、苍术；寒湿重者，加干姜、肉桂；气滞胀满者，加槟榔、大腹皮、莱菔子；湿郁化热者，去辛温香燥之品，酌加黄连、黄芩、蒲公英。胃阴不足及湿热中阻者不宜使用。

慢性胃炎方是赵继福在香砂六君子汤基础上化裁的临床经验方，组成包括木香、砂仁、半夏、陈皮、人参、麸炒白术、茯苓、麦冬、蒲公英。全方针对脾胃气虚，兼顾气滞、痰湿及局部郁热，具有健脾益气、和胃止痛之功。脉见弦缓，或关部小滑而沉取减弱。主症见胃痛、反酸烧心、脘腹胀满、便溏、神疲乏力、嗳腐吞酸、恶心欲呕、口干，或见后背痛。临床可用于糜烂性胃炎、功能性消化不良、反流性食管炎、慢性肠炎等属脾虚或脾胃虚寒证者。消化不良者，加莱菔子、焦山楂、连翘、莪术；便溏者，加白扁豆；腹胀者，加厚朴、枳壳；胃阴受伤者，加石斛、玉竹；失眠心烦者，加酸枣仁、首乌藤。

脾虚湿浊下注

完带汤原方出自傅山《傅青主女科》，由人参、麸炒白术、麸炒山药、炒白芍、苍术、甘草、柴胡、车前子、陈皮、荆芥穗组成。本方在原方基础上加入鹿角霜、菟丝子，以增强温肾固涩之力。全方具有健脾燥湿止带之功，主治脾虚湿浊下注证。脉见缓弱。主症见带下量多、色白清稀无臭、倦怠便溏，舌淡苔白。临床可用于带下病、多囊卵巢综合征、功能失调性子宫出血、结肠炎、肠易激综合征等属脾虚湿盛者。腰痛者，加杜仲、续断；痰湿重者，可合胃苓汤；脾虚甚、中气下陷者，加黄芪、升麻、柴胡；带下量多清稀者，加芡实、白果、金樱子、海螵蛸；纳呆、腹胀、便溏者，加炒麦芽、神曲、砂仁。

验案举隅

于某，女，36岁，2022年3月2日初诊。主诉：反复胃胀2年。现病史：患者2年前因饮食不节出现胃胀、呕吐，经治疗后好转，此后胃胀、痞满反复。餐后1小时胃胀明显，偶有胃痛，逐渐消瘦，食欲尚可，大便不成形。舌淡红，苔白腻，脉沉缓。血压105/70mmHg。胃镜提示慢性浅表性胃炎。

西医诊断：慢性浅表性胃炎。

中医诊断：胃痞（脾胃气虚证）。

方用香砂六君子汤加减：党参20g，茯苓15g，白术20g，半夏15g，陈皮15g，木香10g，砂仁10g，蒲公英20g，焦山楂10g，莱菔子20g，连翘15g，麦冬10g，莪术10g。14剂，水煎，日1剂，早晚服用。

3月16日二诊：患者仍胃胀不适、大便不成形，偶有恶心。方用赵继福经验方保和丸加减方加减：焦神曲15g，焦山楂15g，陈皮15g，连翘15g，莱菔子25g，茯苓20g，姜半夏10g，厚朴15g，香附15g，生大黄10g，浙贝母15g，紫苏子50g，紫苏叶15g，竹茹15g。14剂，煎服法同前。

4月10日三诊：患者恶心消失，仍胃胀、痞满不舒。因胃胀多年反复不愈，行胃部钡餐提示中度胃下垂，脉仍沉缓。方用香砂养胃丸加减方加苍术：木香10g，砂仁15g，焦山楂15g，焦神曲15g，炒麦芽25g，姜半夏10g，陈皮15g，茯苓15g，麸炒白术15g，厚朴15g，藿香10g，川芎10g，香附15g，枳实10g，桔梗15g，炙甘草10g，紫苏梗15g，苍术15g。14剂，煎服法同前。后续胃胀痞满明显好转，继服14剂巩固。

按 本案为笔者在赵继福指导下的诊治医案。患者久治不愈，脉沉缓贯穿诊疗过程。沉主里，缓主脾虚，结合舌淡红、苔白腻、便不成形等症，初诊辨证为脾胃气虚，故给予香砂六君子汤加减治疗。

二诊时，经治疗效果不明显，脉沉缓，且时有恶心，结合症状考虑为食积证，给予赵继福经验方保和丸加减方加减以消食导滞。

三诊时，患者仍痞满不舒，脉沉缓，请示老师赵继福。赵继福见该患者脉沉缓，同时痞满不舒、便溏，辨证为脾虚气滞湿阻，用香砂养胃丸加减方加苍术健脾消食、化浊理气，经治疗明显好转。（李佳媛 海南省第四人民医院  熊丽辉 长春中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）