发热难题可从外感引动伏邪而解

发热是临床常见疾病，发热待查是疑难疾病诊治中的难点。虽然随着检验及检查技术的发展，现代医学已经更侧重于对病原的精准打击，然而，当病原去除之后，若炎症反应仍在继续、发热迁延不愈，或无病原学证据时，是否应用抗生素、激素成为临床常见问题。中医治疗发热理论丰富、理念先进，可供使用的方药非常丰富。熟练掌握这些宝贵的理法方药，可以极大提升治疗发热的疗效。下面笔者整理一病例及诊疗思路，谈谈“外感引动伏邪”病机在发热诊疗中的重要意义。

患者，女，74岁，2026年2月27日初诊。患者因反复发热12天、意识欠佳、谵妄，由风湿科转入ICU。现病史：患者2026年2月15日无明显诱因出现发热，最高体温39℃，伴畏寒，无寒战，咳嗽，咳白痰。2月19日就诊于某院，查血常规提示白细胞（WBC）12.23×10⁹/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）80.7%、中性粒细胞绝对值（NEUT#）9.88×10⁹/L；呼吸道合胞病毒核酸（+）；胸部CT提示双肺纤维索条，部分间质病变可能，双肺下叶少许炎症。先后予头孢曲松、头孢噻肟他唑巴坦、左氧氟沙星、厄他培南抗感染，仍间断发热。2月25日收入风湿科病房（患者既往有类风湿性关节炎，规律风湿科就诊病史），查血常规WBC为13.95×10⁹/L、NEUT%为92%、NEUT#为12.83×10⁹/L，给予莫西沙星抗感染，2月25日至26日体温波动于37.9℃~39℃，主管医生予以葛根芩连汤加减，26日出现意识障碍，主要表现为谵妄，故请ICU会诊，考虑为非感染性发热，采取了停用莫西沙星、输注甲泼尼龙40mg方案，并于2月27日转入ICU。刻下：患者神清，言语略含混。发热，体温波动37.9℃~38.2℃，咳痰，痰黏不易出，口干、纳差、腹胀，时有反酸烧心、恶心欲吐。舌红无苔，脉滑数。

类风湿是此患者的基础病，此病属于免疫病，分为稳定期和活动期，时发时止，可以归为中医学“伏邪”范畴。追溯患者病史，12天前出现了发热，明确诊断为呼吸道合胞病毒感染。大多数人感染呼吸道合胞病毒后表现为普通感冒，而本患者发热程度重，且出现了意识障碍，这不像新感温病所应出现的症状，更符合“外感引动伏邪”。针对这种情况，治疗原则应是不使内外之邪相合，针对外感则祛邪外出，针对伏邪则多用清里热之法，同时要详细辨析，夹阴伤则补阴，夹痰湿则化痰湿。

从西医角度探讨，此患者到底有没有细菌感染，该不该用抗生素？追溯病史，患者已经用过厄他培南等4种抗感染药物，基本可覆盖绝大多数病原，但仍然无效，证实使用抗生素并非良法。

患者舌红，脉象滑数有力，提示内热较重，故治疗仍以清热为主，舌红无苔，提示阴伤，故应兼顾养阴。但患者舌体胖嫩，并非皱缩的瘦舌，舌面并不干燥，提示夹有饮邪。患者口干而不欲饮，纳差、腹胀、恶心，均提示中焦饮邪，故不能一味清热养阴，要同时调理脾胃。

中医诊断：春温（内外合邪，兼有阴虚）。

治则：养阴透邪化饮。

方用竹叶石膏汤加减：桑枝30g，忍冬藤30g，淡竹叶15g，生石膏30g，滑石粉20g，北沙参30g，麦冬20g，玉竹20g，法半夏9g，生甘草15g。3剂，日1剂，水煎取400ml，分2次服用。方中桑枝、忍冬藤、竹叶通经络疏解外邪，而又不伤津助热；生石膏清内热伏邪，配合滑石、甘草即六一散，亦是清热导热邪自小便而出；北沙参、麦冬、玉竹养阴；法半夏和胃化饮。

予喜炎平注射液（主要成分为穿心莲内酯总酯磺化物）500mg，日1次，静脉输注，以清热解毒。甲泼尼龙40mg，日1次，静脉输注，抗炎，2月28日停用。

3月2日二诊：患者服药后未再发热，3月1日患者出现谵妄，间断躁动，胡言乱语，伴幻视，纳差。舌转淡红，苔薄白，脉弦。

患者体温正常，舌由红而无苔转变为淡红、薄白苔，提示外邪和内伏热邪均有减少。纳差仍突出，脉弦，并伴有神志的异常，改用小柴胡汤加减，以和解少阳，扶正祛邪。《温热论》云“炉烟虽熄，恐灰中有火”，内伏热邪虽然减少，但并未彻底清除，故用药仍不宜过温而助热，用天花粉替代半夏，北沙参替代人参，针对谵妄、胡言乱语，加用莲子心清心安神。

处方：北柴胡20g，黄芩15g，天花粉20g，北沙参30g，炙甘草15g，莲子心15g，生姜10g，大枣10g。3剂。仍予喜炎平注射液。

3月5日三诊：患者在3月2日至4日的下午均出现发热，体温波动于37.5℃~38.1℃，谵妄改善但仍未完全消失。近2日未解大便，舌红，苔薄白，脉弦。继续治以和解少阳，扶正祛邪。

患者发热再度反复，可能与停用激素相关。至于患者为何存在谵妄，考虑与内在伏邪较重有关，热邪由气分传营趋势，扰动心包，则出现谵妄，故在原方中加入丹参30g、牡丹皮20g清营凉血，天花粉20g改为法半夏15g。引起谵妄的另一种常见原因是阳明内结，患者腹软无压痛，并不具备典型的阳明证，但是大便3日未行，故在方中加入芒硝以清热通便，临时先予元明粉（芒硝经风化干燥制得）10g冲服。

患者自3月5日服用中药汤剂后，大便通畅，3月6日最高体温37.6℃，3月7日热退至正常，一直到3月10日未再发热，转回风湿科继续巩固治疗，并于3月12日好转出院。

按 本案患者既往有自身免疫性疾患，病程日久，耗伤正气，邪气留恋，气机郁滞，易存在伏邪。本次受外邪侵袭（呼吸道合胞病毒感染），外感诱发伏邪，内外合邪导致发热症状严重、发热周期延长。中医诊疗全程紧扣病机演变，初诊见邪热内扰、气阴已伤兼水饮内停，故予竹叶石膏汤加减透解伏邪；二诊热退而神志微异，然舌脉仍以正虚邪恋为本，遂用和解清透之法；三诊发热复起、谵语，兼见便秘，继续用和解透邪之法，加以清营、通降阳明，最终痊愈。（张亚 陕西省中医医院 陈腾飞 首都医科大学附属北京中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）