杂病因郁 治以安中

中医内科是临床各科的桥梁，要成为一名专科大家，首先要领悟内科学理，这是学中医做临床的必然要求。“杂病因郁，治以安中”乃笔者七十余年内科临证之心得。它不是一个僵死的教条，而是一种思维方式——面对纷繁复杂的临床表现，要善于透过现象看本质，抓住“气机郁滞”之核心，治疗上要立足于中焦枢纽，以“安”为法，以“和”为贵，恢复人体气机的正常升降出入，正所谓中焦安则升降复，升降复则气机畅，气机畅则诸郁自解。

国医大师徐经世（左二）在门诊带教。

“郁”为杂病之因

历代医家将外感温病与伤寒之外的病症统称杂病，以内科病为主体，涵盖范围甚广。凡脏腑功能失调、外感内伤互见、上下同病、心身失和，乃至久治不愈之疑难症，皆属杂病范畴。杂病症情复杂，寒热虚实错杂，病因每多不明，且多无器质性损伤，故现代医学常以“神经症”或“综合征”名之。

关于杂病致病因素，《金匮要略》中“千般疢难，不越三条”之论，强调“客气邪风”伤人而致病，奠定了内科杂病“致因三分”的基础。至宋代，陈无择将其归纳总结并发展为“三因致病说”，增入了对“七情”致病的认识。至金元时期，《丹溪心法》始将“郁证”列为专篇，论述了“人身诸病，多生于郁”的观点，强调了气、血郁滞是导致许多疾病的重要病理变化，并提出六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等方剂。明代《景岳全书》中亦云：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”将五气之郁称为“因病而郁”，而将情志所致之郁称为“因郁而病”，并对治疗郁证的方药作了较详细的归纳和补充。至清代，叶天士又有“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分”之论，并认为“郁证全在病者移情易性”，注意到了精神治疗在郁证中的作用，拓展了情志因素与内科杂病关系的研究思路。

笔者行医七十余载，临床所见内伤杂病占十之八九，俱由气机失调所致，而气机郁滞为其首要表现。现代社会生活节奏日益加快，人们欲求随之增加，所求不遂，久则成郁，且今内科病不论外感还是内伤，其病机转化多呈现由寒转热、由湿化热、由实转虚、虚实错杂之趋势，皆寓“郁”于其中。故笔者提出“杂病因郁，治以安中”，此非一方一法，实为内科杂病临证之纲领。

“安中”何以能治“郁”

杂病因郁而致，郁以气机失调为因，而气机升降之枢在中焦。故当以“安中”之法，复气机升降出入之常，进而达到治郁之目的。需明确者，中焦当包含肝胆与脾胃四者，对理解“安中”治郁之理意义重大。若肝胆脾胃关系调和，则中焦生化气血及升降气机功能正常，气机郁滞自然得解。且在辨治内科杂病之际，既须顾护脾胃，又当防止郁遏肝气，用药宜平和而不偏颇。

气机和调，本质即是气机升降有“度”。欲调气机，当知调气机须以中州为要，重视脾胃升降状态，使其升清降浊、纳运协调，当为治病之先。而脾胃之调，其制又在肝胆。脾胃之升降，全赖肝之生发、胆之顺降，方能运化如常。脾胃肝胆四者之间，升降相因，息息相关。

调气机之关键，在于掌握“升”至何度、“降”至何位。此升降之“度”的衡量标准，当以临床疾病症状缓解程度为据——譬如胃气上逆、嗳气频频之症，药后症减，则说明降已到位；头昏乏力、血压偏低，拟升举之法而得解，则说明升已应效。此“以效为度”，乃评价中医疗效之准绳。用药最忌矫枉过正，稍有偏颇即现不适，须中病即止。

“安中”治“郁”如何做

所谓“安中”，绝非一味补益。中焦贵在“运”而不在“补”，贵在“通”而不在“守”。治疗当守“从脾论治、调肝为主”之纲，治分两途：一则健运脾胃使气血生化有源，一则疏调肝胆使气机升降如常。二者相辅相成，不可偏废。

诸气之郁，先责于肝。肝主藏血，肝气一病，则脏腑气机失调，气血失和，运行不畅，经络不通。关于如何条达肝木，历代医家多有阐发。《黄帝内经》首倡“疏气令调”，后世刘完素论玄府、李东垣重胃气、朱丹溪主开郁、叶天士讲通络，其论虽各有侧重，然皆寓疏肝之理于其中。笔者对清代医家王旭高“治肝三十法”颇有领悟，通过数十年临床，将其归纳为4个方面：“疏肝理气，条达木郁”，方选逍遥散、四逆散等；“理脾和胃，和煦肝木”，方选归芍六君汤、芍药甘草汤等；“补益肾水，清平相火”，方选一贯煎等；“活血化瘀，燮理阴阳”，方选燮枢汤、三阴煎等。杂病之治，不论病在何脏，凡由郁而致者，皆可依此调之，和缓中州、转枢少阳，以制木郁反克，使病邪去而正安。

在调理脾胃方面，笔者总结出“护脾而不碍脾，补脾而不滞脾，泄脾而不耗脾”三原则，以及“补不峻补，温燥适度；益脾重理气，养胃用甘平”四要素。其核心在于一切治疗手段皆以不碍气机为前提。补脾不可壅滞，泄脾不可克伐，温燥不可伤阴，清凉不可损阳，处处以“通调”为念，以“和顺”为度。安中之要，在于恢复中焦自旋自运之本能，令其升者自升、降者自降，无须代庖。此即“安中”思想之精髓所在。

方药创制与运用

笔者自拟消化复宁汤、扶正安中汤二方。初病在经，邪实为主，当通之、清之，宜消化复宁汤，此“急则通调以复宁”也；久病入络，正虚为甚，当补之、运之，宜扶正安中汤，此“缓则扶正以安中”也。然临床常见虚实互见之证，通中有补、补中有通，全在医者权衡。且“安中”之法，不惟药物，饮食调摄、情志疏导，亦为紧要。

消化复宁汤

消化复宁汤乃据“安中”之理，仿黄连温胆汤化裁而出。此方针对郁、热、湿互结中焦的核心病机而设，体现了“以通为安、以清为宁”的选方思路。

方药组成：柴胡10g，黄芩9g，郁金10g，白芍20g，苍术15g，枳壳12g，延胡索12g，竹茹10g，蒲公英20g，车前草15g，山楂15g，谷芽15g，麦芽15g。

通调气机，以复其宁。全方以“通”为要。柴胡与黄芩、郁金升降相因，解少阳枢机之郁；苍术与枳壳燥湿行气，复中焦升降之能；竹茹配蒲公英清胆胃郁热，伍车前草之清热利下，使邪有出路；白芍合延胡索柔肝缓急，防疏散之太过；山楂、谷芽、麦芽化食消积，助脾胃运化，使湿邪不得内蕴化热。诸药合用，使郁者得疏、热者得清、湿者得化、滞者得导，调中有利，通调结合，中焦气机自然“复宁”。

扶正安中汤

扶正安中汤是针对虚损阶段，如肿瘤术后、放化疗后或久病脾胃衰败者而设的固本之方。此时病机已从郁、热、湿的实证转为正虚邪恋的虚实夹杂，治疗重心当由“通调”转向“扶正”。

方药组成：生黄芪30g，仙鹤草20g，怀山药20g，石斛15g，绿梅花20g，炒谷芽25g，无花果10g，酸枣仁25g，橘络20g，姜竹茹10g，灵芝10g。

培补中土，以固其本。全方以黄芪为君，补气升阳，益气固表；仙鹤草补血调血，与黄芪配伍，共收益气养血之功。怀山药、灵芝平补脾、肺、肾三脏，扶助正气；石斛生津开胃，滋养胃阴；绿梅花、炒谷芽芳香开郁、醒脾和胃；无花果健脾收涩，兼有解毒之能；酸枣仁宁心安神，以助中焦之安；橘络护胃络，理气和血；姜竹茹清胆和胃。全方药性甘平，体现了“补脾而不滞脾”之调理原则，运中寓补，胃气来复，精微自能化生。（国医大师、安徽中医药大学第一附属医院主任医师 徐经世）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）