跟师一年，我重拾临床底气

李志军（后右）跟诊刘英锋（后左）。

辨证论治是中医临床的核心特点，所谓“同病异治，异病同治”，而其关键皆在于识“证”。从本科教育的《中医诊断学》开始，我已系统学习了望、闻、问、切四诊，涉猎了脏腑、三焦、卫气营血、气血津液、六经等辨证纲领，工作之后又接触到“方证对应”之说。然而，真到了临床的现境，如何精准识证？如何有效选方？始终是难以逾越的关卡。为此，我曾辗转多地跟师临诊学习，却始终未能觅得满意的答案。

再次遇见江西省名中医、江西中医药大学教授刘英锋老师，纯属机缘。刘老师曾是我本科期间《中医基础理论》的授业恩师，然毕业后，我赴浙江求学工作，便与刘老师联络渐少。直至2025年4月，闻知刘老师有一专题授课，题目是《甘露消毒丹在阳明病中的应用》，我便专程来听。

这张温病名方，何以用于伤寒辨证范畴？我带着疑问，听完了整堂课。刘老师以大量临床案例——失眠、盗汗、鼻炎、皮肤病——生动展示了此方超出温病学的广谱疗效。当时，我是一个几近“西化”的中医人，刘老师程序清晰、结构严谨的临床思维，瞬间击中了我头脑中的困惑！于是课后我当即向刘老师提出了跟诊的请求。转眼间，跟师已近一年，收获之丰，远超预期。

厘清概念 辨证有据

刘老师曾反复强调，临证时最忌概念模糊。如他举例“外感”与“上感”的辨析，外感乃从肌表始，症见发热恶寒、肌肉酸痛，为病由外向内的传变，多见于伤寒；上感则从苗窍始，症见鼻塞流涕、咽喉不适，是病由上向下的传变，多由于温病。二者在教材中常被混谈，而刘老师要求，概念务必厘清，辨证才能准确。

他尤为重视的是，临床辨证必须讲求证据，而非空谈道理。辨证为“血虚”，指征何在？既往史、症状、舌脉能否支撑？无明白证据，不草草下结论；即便举出证据，也常告诫“孤症不立”，即单一证据不足以确立证型。

四诊合参 善问为重

四诊是获取临床信息的主要手段，但现实中部分医者常疏于详诊，患者亦难述详尽。刘老师却对我们提出了甚为简明的四诊指导。望诊重分神情、体态、面色；闻诊需辨语声、语速、咳音；切诊则亲手示教布指之法，体会寸关尺三部及弦、滑、急、流利度等脉象特征。

刘老师也尤善问诊，围绕病因、病位、病机、病程，提出“象、处、时、情、由”五字要诀，象即症状，处即病位，时即发病时间，情即患者喜好与感受，由即发病的原因，以层层递进。

六经为本 寒温统一

辨证是识病的基础，亦是提高疗效的前提。然面对繁多的辨证纲领，刘老师认为，六经辨证以六经气化为核心，是横向的辨证框架；叶天士所创卫气营血辨证，以卫、气、营、血为层次，是矢向的病变递进；三焦辨证以部位划分，是纵向的定位之法。三者并非割裂，而是可以有机融合的整体。他临证时，即以六经分证为基础，融入卫气营血与三焦辨证等，并进一步细化于脏腑经络辨证，构建起多维立体化的辨证分类体系。因而无论温邪上受、还是风寒外感，还是杂病内生，皆可统一于大六经体系之中。由此辨证，病因更全面，病位更确切，病机更丰满，论治更有针对，立法选方，自然底气十足。

丰富表证 选方有矩

不少人认定表证即为太阳病，刘老师则认为表证的范围涉及皮肤、肌肉、经脉及苗窍（耳、鼻、咽喉等），提倡六经皆有表证。他常告诫我们，许多疑难病症的症结之源，往往在于起病时的“失表”与“误表”。

他极为重视依据辨证结论来规范选方、变方、合方。如其以伤寒方、温病方为底应对夹杂型外感，又能兼杂时方，较少自拟组方，更忌堆砌药味。刘老师认为，现有经典名方历经长期历史的筛选与临床的检验，而自拟之方往往限于个人认知、就医群体以及地域差异等因素，缺乏更为广泛的群体验证，若无条件推而广之，实际疗效难以保障。

跟诊一年，刘老师让我从“几近西化”的迷茫中找回中医的根——识证有据，辨证有纲。中医思维的根扎稳了，临床的底气自然就回来了。

（李志军 浙江省杭州市中医院，作者系浙江省杭州市中医院主任医师、第五批全国中医临床优秀人才、第七批全国老中医药专家学术经验继承人）