小建中汤为调小肠泌别清浊之剂

　　小建中汤首见于《伤寒杂病论·辨太阳病脉证并治》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”在临床过程中，使用其治疗胃肠道疾病的相关报道颇多，笔者认为肠中气血空虚，导致泌别清浊功能失常。

　　小肠与胃：易水学派李东垣认为小肠主液，但功能归属于胃。《脾胃论》中立《大肠小肠五脏皆属于胃虚则俱病论》专篇，认为小肠属胃，其理由有三：一是小肠合穴下巨虚在足阳明经，为胃气所主；二是荣气出于胃，小肠受胃之荣气才能发挥功能；三是胃虚不能滋养小肠，则“耳聋耳鸣，九窍不利”，合而言之，小肠属于胃，虚则俱病，中医总称为胃肠病。

　　小肠泌别清浊功能：《灵枢·营卫生会》云：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”回肠是小肠回运环曲的部分，“济泌别汁”属于小肠的功能，易水学派张元素首次命名“泌别清浊”。对清浊的不同理解导致小肠功能认识异同，明代张介宾《类经》“小肠居胃之下， 受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”小肠的泌别清浊功能失常，导致水谷精微不升，糟粕不降，而出现二便异常，故又有小肠主液之说。《脏腑标本药式》云：“小肠承胃之下脘，而下输膀胱，小肠热则不能泌别清浊。”热有实热与虚热之分，其均可引起小肠泌别清浊功能失常，发为胃肠道疾病。

　　医案

　　患者，男，19岁，2018年2月18日初诊。诉右下腹及少腹间断性疼痛3天。患者3天前因与朋友聚餐饮酒过多而出现腹部剧烈疼痛、腹泻、恶心、呕吐、伴发热（具体数值不详）、不欲饮食、头痛等症状，曾就诊于当地卫生所，诊断为急性阑尾炎，遂采用静脉输液（具体药物不详）进行治疗，治疗后疼痛、发热有所缓解，但腹泻、不欲饮食等症状仍未缓解，前来就诊。现症见：右下腹及少腹部隐隐作痛，不欲饮食，稍食则腹泻，夜间尤甚，严重时夜间腹泻2~3次，面色苍白，消瘦乏力，畏寒，麦氏点压痛阳性，舌淡苔薄白腻，脉象左关部中取弦硬，右关部虚脉。患者精神疲惫，饮食欠佳，长期胃肠功能欠佳，大便不成形。

　　诊断：肠痈（寒阻肠虚，清浊失泌）。

　　治疗：温阳补虚，散寒祛邪，缓急止痛。

　　处方：小建中汤加减：桂枝6g，白芍30g，饴糖20g，生姜8g，大枣15g，炙甘草10g。3剂。水煎服，每日1剂，1日2次，早晚分服。

　　2月21日二诊：述服药当晚，未出现夜间腹泻，次日进流食亦未出现腹泻。现中度活动后稍有乏力，腹部麦氏点按之稍有痛感，大便每日1次，粪质成形，舌淡红苔薄白，脉象平和。嘱其注意饮食，以食养之。

　　从上述病案来看，患者平素胃肠功能欠佳，又值天气寒冷之冬季，肠中阳气素虚，寒结于肠中，致使胃肠泌别清浊功能失常，加酒之湿热邪气内蒸，迫汗外泄，阳随汗泄，耗散气阴，致酿而化为虚热，发为肠痈。其病机为寒阻肠络，气阴两伤，阴阳失和而无以蒸腾汽化，致清浊失泌；病性为虚实夹杂，以虚为主。

　　张景岳《新方八略引·补略》云：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而源泉不竭。”故治疗当以益阴养阳，散寒和络，缓急止痛。处方中大剂量饴糖甘缓而使发散之气趋于缓和；大剂量白芍酸收聚拢缓和之气，其苦凉之性清其虚热；佐桂枝辛温助阳化气而散寒，使寒邪渐去，聚拢之阳气缓生而渐盛，助心阳以养与其相表里之小肠；生姜辛散而助脾升清，炙甘草和大枣甘缓而助胃降，如此，阳气得复，寒邪得去，气血当和，肠道得养，清浊得分，疾病当愈。

　　笔者认为小肠的泌别清浊功能在胃肠疾病中起着关键性作用，食物经过胃的初步腐熟后，大部分的吸收功能都在小肠，现代西医生理学也证明食物在小肠内停留的时间较长，一般为3～8小时，小肠是消化管中最长的部分，小肠是主要的吸收器官，小肠绒毛是吸收营养物质的主要部位。故小建中汤的“建中”不仅仅健脾胃，更重要的是恢复小肠气血而使其泌别清浊功能正常。（原飞虎 河南中医药大学第二临床医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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