小便不利，下瘀则愈

凡阻滞于经脉，脏腑内的血液以及离经之血，均可成为瘀血。瘀血致病，往往较为隐匿，且因血无处不至，故其所致疾病，复杂多端，不一而足。对于瘀血类病，张仲景提出以下瘀血法进行治疗。笔者遵循此法，对颇多顽症、杂症有着较为明显的疗效，现撷取验案1例，以望对临床有所裨益。

徐某，女，66岁，2022年5月13日初诊。主诉：小便不利3年余。患者自述小便困难，入夜加重，排尿常有中止，严重时点滴而出，白昼症状减轻。曾于当地人民医院检查排除肾脏及膀胱相关疾病，多次求诊于中医，多以肾阳、肾气不足论治，予以补肾益气之类，然服用药物时或可见效，一旦停药，旋复如旧，且随病程渐久，补肾之法其效亦颓。患者腹部无膨隆，触诊腹部脐下轻压痛，胀满。舌淡红，苔薄白，脉沉细，尺脉几乎不可触及。患者述有子宫切除史。

诊断：癃闭（瘀血内阻证）。

治法：活血下瘀，通经利尿。

方用桃核承气汤合下瘀血汤加减：桂枝15g，赤芍30g，桃仁15g，生大黄15g，生甘草10g，土鳖虫15g，川牛膝15g，水蛭2g，石菖蒲10g。5剂，水煎服，日1剂。

2022年5月20日复诊：患者述服药期间大便偶尔增多，小便痛快，停药1天亦未出现小便不利情况，脉较前偏浮，细象亦减1/2，尺脉已有脉搏跳动。药既起效，当追残寇，故在原方基础之上加减。处方：桂枝30g，生白芍30g，桃仁10g，生大黄10g，土鳖虫10g，川牛膝、怀牛膝各10g，水蛭2g，石菖蒲10g。10剂，水煎服，日1剂。

随访至今2年，其中停药1年后又出现类似表现，但症状较初诊时轻，予原方5剂后诸症均退。至今未再复发。

按 患者小便不利，首当考虑肾系疾病，然而几经确认，患者并无相关的病变，寻常思路之下，难以找到切入点，且补肾利尿之法也已用遍，虽可收效，但难建久功，如此之病，颇令人疑惑。然而在触诊其腹部时，患者曾述有子宫切除病史，且脐下有压痛，并可触及类似条索状物，故考虑为子宫切除术后引发的下焦积血。《黄帝内经》有云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦不利，水液不出。且根据《灵枢·营卫生会》以及《灵枢·卫气行》所言，昼日阳气盛，能够循行经脉焦膜之间，于三焦气化有力，故小便尚通，而入夜则阳气入于五脏，焦膜气化减退，加之下焦积血阻碍，故小便不利。血积于下焦，当以下瘀血法投之，方选桃核承气汤及下瘀血汤加减，其意有二：一是焦膜之瘀血，需得以虫类药方可到达病位；二是借气行血，以桂枝、甘草辛甘化阳来推动大黄、桃仁、土鳖虫、水蛭等活血、破血药物在体内的运行，使药力更盛。

下焦瘀血证往往表现为腹痛，极少引起小便不利，且患者就诊时距手术之期已过数年，对于是否能够归因于手术仍然存疑，但既已排除常规之法，且目前仅有瘀血证候的表现，只能姑且一试。患者服药后症状明显改善，不必再用药物长期维持，以此来看，病机确属瘀血积于下焦无疑，揣测此病的形成，当与子宫切除术后，焦膜愈合不佳，导致瘀血停聚下焦，阻碍水道通利有关。故瘀血除后，小便自通。

瘀血证的舌脉表现可以是典型的，但很多情况之下并无特异性，这给临床诊断瘀血证候带来较大的困难。从笔者自己的诊疗体悟而言，在诊治此类疾病时，一是不能拘泥于传统的舌脉诊法，舌诊最不易出现典型表现，不要被其当下的征象困扰。脉诊也并非一定出现主瘀血的脉象，应当采取遍诊法，对比周身上中下三部脉搏的跳动差异，并与当下季节以及患者年龄、体格应当表现的“常脉”相对比，来辅助诊断疾病的性质和位置。二是应用腹部触诊辅助诊断，瘀血为有形之邪，若积聚于腹部，多有条索状物质和包块等表现，且可出现腹主动脉处异常的搏动，运用好腹诊，可以增加诊断的准确率和治疗的有效率。三是做到辨病-辨证-辨体质“三辨”合一，司外揣内，知常达变，通过加强对人体生理病理的理解来推测疾病的发生发展过程。如是则可在细微处抓住关键病机，收到良好的治疗效果。（刘泽 上海中医药大学  秘智彤 山东省莱州市中医医院  侯爱画 山东省烟台市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）