叶案载姜渣治法举隅

叶天士用药务在精准，察其精微，审其善恶，或有本草虽俱为一体，然择其花叶果实而异用，或有中药虽同出一源，却因炮制不同而别施。于寻常而见繁奇，观叶案施药，屡有此例。恰如姜之一味，饮食常佐，本草亦用，然叶天士用姜，颇有细微之处见真章，毫厘之优定乾坤的神妙。叶案中用姜之案甚众，用法亦繁，仅《未刻本叶氏医案》就载有180余案，《临证指南医案》中涉及姜的炮制方法有20余种。姜渣，系制备姜汁后的副产品，临床少有用之，而观叶案于姜渣之用，有“化腐朽为神奇”之意，故以姜渣一味，管中窥豹，以冀发叶天士用姜药之奥义。

姜渣浅论

姜渣之用，可追溯到宋代，《太平惠民和剂局方》等书中即有姜渣入药的记载，应用历史悠久，但历代论述甚少。姜渣是姜汁提取后的产物，以姜渣多筋络，故疏通之功更胜，因其渣滓质软之形，塑形应用更为便利。姜渣之用，概而言之有三。

一为汤丸内服。如交感地黄煎丸（《太平惠民和剂局方》）、琥珀地黄丸（《评注产科心法》）、良方交加散（《妇人规》）、正柴胡饮（《古方汇精》）、调气平胃散（《古方汇精》）等，此外《类证治裁》《王旭高医案》《友渔斋医话》等俱有姜渣用验。统观诸家医论方案，姜渣可用于痹证、产后癫狂、疟疾、痰饮、伤暑、胃痛、腹痛、胁痛等病证。

二为外用擦熨。《寿世保元》载：“伤寒胸膈不宽，一切寒结、热结、水结、食结、痞结、血结、痰结、支结、大小结胸、痞气结者，俱用生姜捣烂如泥，去汁取渣，炒热绢包，渐渐揉熨心胸胁下，其满痛豁然自愈。”详细论述了姜渣热熨法的操作规范及功效特点，姜渣热熨是中医外治药熨疗法的一种，具有理气通络、散结止痛的功效。此外，还有姜渣外用擦涂疗法，也被广泛记载。姜渣外用可治疗蓄血、发黄、腹痛、癃闭、呃逆等病疾。

三为炮制其他中药。《本草备要·草部·天南星》载“（天南星）或姜渣、黄泥和包，煨熟用”，增祛痰之效，削药毒之弊。

叶氏用法

搜罗叶案著作，载姜渣案共计21则，其中《临证指南医案》12则，《未刻本叶氏医案》8则、《种福堂公选医案》1则。案中所载皆为内服方药，主治病证涉及胃痛、腹痛、胁痛、癖积、肝积、瘅胀、湿病、木乘土、血蛊、痰饮、肿胀、疟疾等。叶案所载姜渣治法概而言之有五类，兹浅述如下。

一为通络调气，与降香、桃仁、香附、山楂、郁金、生地、大黄、桂枝等配伍。《临证指南医案·调经》载吴三九案，经阻两载，少腹坚硬，大便不爽，不时咯出紫血块，此属血蛊之象。立方以鲜生地汁、熟大黄、浔桂心、老生姜渣、炒桃仁、郁李仁6味组方，是方调气活血、理气通络，辛通兼润。方中鲜生地汁、老生姜渣同用，有交加散之意，具理气血之功。《王旭高临证医案·妇人门》中方仁渊有按语谓：“鲜地、生姜互炒，名交加散，能通瘀调气，和寒热，而不伤血耗气，女科之妙方也。”

二为疏解肝胃，与川楝子、川椒、橘红、橘叶、香附、半夏、茯苓等并行。辛散以通阳理气和胃畅肝，常佐以生白芍、乌梅、木瓜、归须等，取酸甘化阴滋肝润胃之功。《临证指南医案·胁痛》载张六五案，胁胀夜甚，响动则降。七情致伤之病。橘叶、香附子、川楝子、半夏、茯苓、姜渣6味配伍，疏泄肝木，和解胃腑，行气散滞，方中温凉并用，辛苦同施，合肝胃秉性，应病症机理。

三为和胃运脾，与麦芽、茯苓、厚朴、白术、半夏、枳实、肉桂等同用。胃腑体阳用阴，以通为用，脾脏体阴用阳，得阳始运。脾胃之疾，宜以姜渣疏散之质，辛达之功，温运之性，合上述诸味，切脾脏胃腑之性。此法亦适用于痰饮诸疾，叶天士有云：“使阳气健运不息，阴浊痰涎，焉有窃踞之理。”《未刻本叶氏医案》载案，究属肾病，肾为胃关。是以食少形倦，自宜温纳下焦为主。但右脉弦而有力，虚之实，未必无是理也，先宜疏胃益脾。选药人参、广皮、谷芽、半曲、浓朴、姜渣，通阳和胃，运脾益中。

四为辛开苦降，与白术、黄连、厚朴、陈皮、大黄等共施。叶天士有云：“辛苦通降，斯热气痞结可开。”以辛开苦降，燮理中焦枢轴，气机得畅，腑气通利，邪无所依则去，湿浊痞结自解。《临证指南医案·湿》载曹三十案，肠胃属腑，湿久生热，气阻不爽，仍以通为法。以生于术、川黄连、浓朴、淡生姜渣、广皮白、酒煨大黄。水法丸，服三钱。辛开苦降通达腑气，则滞碍自消。

五为消癖化积，与神曲、针砂、鸡内金、枳实、厚朴等配伍。叶天士“推重气味”制方，善用辛药消癖化积，姜类中药系叶天士疗癖积消癥瘕常用之品。《临证指南医案·肿胀》载杨四十案，肝郁乘胃为胀，经年内结有形。用缓消一法。以生茅术、鸡肫皮（鸡内金之别名）、川连、生浓朴、淡姜渣、制针砂组方，椒目汤法丸。丸取缓图，药以消磨。

至于姜渣外用之法俱见于《医效秘传》，此书原题叶桂述，吴金寿校，后世或谓托名之作，每多争议。《医效秘传》于姜渣外用有论述两处，一为《医效秘传·卷之二·伤寒诸证论·心下满附结胸痞气脏结》载：“一切结胸等症，先用枳桔以宽其气，外用姜渣揉熨，法甚良。”二为《医效秘传·卷之一·伤寒治例三十七条》谓：“若心胸下结实满闷硬痛，用姜渣炒热，于患处熨之。”均是论述外用姜渣揉熨患处疗结胸。（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）