痞之分类证治

痞者，何谓也？痞，乃指胃脘痞塞不舒。痞证系以心下（胃脘）痞塞、胸膈满闷、按之柔软、触之无形、压之不痛为主要症状的病证。痞证，其病名首载于《黄帝内经》，《黄帝内经》对其病名之描述有多种，如“否”“痞”“痞满”“痞塞”等。痞证，是《伤寒论》太阳病变中的一个独立证。仲景对痞证的病因病机、病理变化、证候特征、辨证治疗、处方用药都做了详细的论述。若在其他疾病中，以伴有症状出现，而又不起主要病理作用，那只能看作是一个症状，不能称之为痞证。

痞证的分类

痞者，何以而致？《伤寒论》及《金匮要略》论述痞证多由表证误下而致。表证误下，或汗不如法，表解不当，损伤脾胃，致邪热内陷，使脾胃升降失职，寒热之邪错杂于中，而致为痞。但也有不因误下而成痞者，其因脾胃功能素弱，致使无形之邪热结于心下（胃脘部），乃成痞。

根据《伤寒论》原文记载，痞证可分为热痞，脾胃不和、寒热错杂致痞2个类型。而脾胃不和、寒热错杂致痞，又分为呕利痞、水饮食滞痞和胃虚痞利俱甚三个方面。其实，治疗痞证，除五个泻心汤证之外，因发汗，或吐或下后，表证虽解，而胃气损伤，致使痰饮停聚，心下痞硬，胃虚气逆，噫气不除之旋复代赭汤证，也应在讨论之例。

仲景对痞证的辨治，其一论述的是无形邪热结于心下（胃脘部）、痞塞不通之热痞。其症见心下痞满、按之濡。治以泄热消痞之大黄黄连泻心汤。《伤寒论》第159条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”大黄黄连泻心汤，方由大黄、黄连组成（宋代林亿考证本方当有黄芩，《千金翼方》注云“此方本有黄芩”）方中大黄、黄芩、黄连皆为苦寒之品，大黄浸渍用，以调中化食、平降胃气、泻热散结。黄芩、黄连浸渍用，以清泻里热。三药相伍，以建泻热除痞之功。本方用麻沸汤（开水）将药浸渍须臾，绞汁用，乃取其气之轻扬，不欲其味之重浊。轻扬之气，走阳不走阴，以利清上部无形邪热。若无形邪热结于心下（胃脘部），痞塞不通兼恶寒、汗出者。症见心下痞，按之濡，其脉关上浮，恶寒，汗出。治以泄热消痞、扶阳固表之附子泻心汤。《伤寒论》第160条云：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”附子泻心汤，方由大黄、黄连、黄芩、附子四味药物组成。方中大黄、芩、连三味，以麻沸汤渍之须臾，绞去滓，取其味薄气轻，以泻热除痞。附子另煮、取汁，取其味厚，以温经扶阳。合和而服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，以达泻热除痞、温阳固表之效。

若伤寒误下，复发汗，而致心下痞，恶寒者。治以先解表，后消痞，解表用桂枝汤，除痞用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》第169条云：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”第169条和160条都有恶寒，前者之恶寒，为表未解也，后者之恶寒为表阳虚，前者当先解表，后者当清热消痞，兼扶阳固表。

其二论述的是因脾胃虚弱，误下后，邪热内陷所致的寒热错杂痞。症见心下痞，按之濡，呕，但满而不痛。治以和中消痞、降逆止呕的半夏泻心汤。《伤寒论》第154条云：“伤寒五六日，呕血发热，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤；此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；若满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤，方由半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣七味药物组成，是一首和中消痞、降逆止呕之剂。本证以呕为主，或兼见下利，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》‌云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”方以半夏降逆止呕。痞因寒热错杂而成，故用黄芩、黄连苦寒泻热，又用干姜、半夏温散其寒。更佐以人参、炙甘草、大枣补益脾胃，以助中宫之健运。诸药相伍，寒温并用，辛开苦降，阴阳并调，消除痞满，以恢复中焦之升降功能。

若因伤寒汗后（汗不如法），损伤脾胃，胃中不和，邪热内陷，寒热互结。症见心下痞满，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。治以和胃消痞、宣散水气之生姜泻心汤。《伤寒论》第162条云：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”生姜泻心汤，方由生姜、炙甘草、人参、干姜、黄芩、半夏、黄连、大枣八味药物组成。方乃半夏泻心汤减干姜，另加生姜而成。其证乃胃虚水饮食滞而致，故方中重用生姜，和胃降逆，宣散水气以消痞满，生姜与半夏相伍，以增和胃降逆化饮之功。干姜、半夏与黄芩、黄连为伍，乃有寒温并用、辛开苦降、消除痞满之效。更佐以人参、炙甘草、大枣，补益中宫，使清阳得升，浊阴得降，痞满自消，而气逆下利得止。

若表证未解，医反下之，损伤脾胃，外邪内陷，致使寒热之邪错杂于中，升降失职。症见心下痞满，干呕心烦，腹中雷鸣，下利频作，谷不化。治以和胃补中、降逆消痞之甘草泻心汤。《伤寒论》第163条云：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤，方由炙甘草、黄芩、半夏、大枣、黄连、干姜六味药物组成。方乃半夏泻心汤重用甘草之量而成。半夏泻心汤有降逆止呕、和中消痞之功。证因医者一逆、再逆，更伤中阳，故方中重用甘草四两，以温补脾胃、和中除痞。

另有胃虚气逆，噫气不除之旋复代赭汤证之痞。若伤寒经发汗，或吐或下后，损伤胃气，而致痰饮停聚。症见心下痞硬，噫气不除。治以和胃化痰、镇逆化浊之旋复代赭汤。《伤寒论》第166条云：“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”旋复代赭汤，方由旋覆花、人参、生姜、代赭石、炙甘草、半夏、大枣七味药物组成。方中旋覆花消痰理气、软坚散结；代赭石质重，善降气逆，有开胸、消痰、止呕之功效。旋覆花、代赭石相伍，既能降逆止噫，更可消痰化饮理气。生姜、半夏合用，祛痰散饮，降逆止呕。更佐人参、炙甘草、大枣补脾益气，以健中宫。中气健运，痰消痞除，噫自止，诸症自除。

验案举隅

朴某，男，78岁，2019年9月23日初诊。胃脘部痞满，按之濡、不痛，时腹胀、嗳气，纳呆，灼心，泛酸频频，大便2日1行。上消化道内镜提示非萎缩性胃炎，十二指肠球炎伴糜烂。曾服西药治疗月余，病情得以缓解，然症状反复发作，故今日来诊要求服中药治疗。刻下：症如所述。舌质淡红，边有齿痕，舌苔黄略腻，舌面有散在红点，脉滑略数。

诊断：痞证（寒热错杂）。

治法：辛开苦降，和中消痞。

方用半夏泻心汤加减：半夏10g，黄芩10g，干姜10g，黄连8g，吴茱萸4g，海螵蛸30g，煅瓦楞子30g，藿香15g，防风15g，厚朴20g，炒麦芽35g，旋覆花15g，代赭石20g，炙甘草10g，大枣9枚。5剂，水煎服，早晚分服。嘱其忌生冷黏腻辛辣之品。

9月28日二诊：5剂药尽，灼心、泛酸消失，痞满、腹胀、嗳气大减，饮食已知味，食量增。舌苔转薄黄，舌面散在红点消失，脉弦。守上方去吴茱萸、海螵蛸、煅瓦楞子，加苏梗15g、枳实15g，将干姜减至8g。5剂，水煎服，早晚分服。医嘱同上。药尽5剂，诸症消失，饮食如常，顽疾告愈。嘱其调以膳食，以善其后。

按 本案因脾胃素弱，复因饮食不节，致使邪热内陷，寒热之邪错杂于中，阻滞气机，而现心下痞、按之濡、腹胀、纳呆、嗳气、泛酸等症。治宜和中降逆消痞，方选半夏泻心汤加味。方中干姜、半夏辛温散寒、降逆止呕，黄芩、黄连苦寒泻热，黄连与吴茱萸（左金丸）配伍海螵蛸、瓦楞子，以增泻热制酸之效。藿香、防风芳香化湿、升腾胃气，厚朴、炒麦芽消除胀满、宽中开胃。旋覆花、代赭石降逆止呕，炙甘草、大枣补益脾胃，以健中宫。诸药相伍，辛开苦降，寒温并用，痞满得除，胃气得降，升降相因，其症悉平。（金振国 张哲浩 刘宝恒  吉林省汪清县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）