临床医生应规范书写病历

典型案例

2014年11月24日，孙某某因治疗面瘫到某中医院康复医学科室就诊，初次针灸行针后，孙某某面部不适并肿胀，其与医生沟通后，医生坚持继续针灸。两日后，孙某某再次到该院就诊，医生在颈肩部开展针灸治疗后十多分钟，孙某某自觉左上肢、左下肢抖动并伴有麻木感。后经某市人民医院确诊为神经损伤，孙某向该地法院提起诉讼。

法院认为，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。某中医院在孙某某第一次就诊时的病历中对于穴位的针刺深度与答辩状中陈述不符，病历中记录的穴位的针刺深度均为0.5寸，而在答辩状中，该中医院陈述对颧髎穴的针刺深度为0.3寸。孙某某在第二次就诊时，某中医院与孙某某沟通后实施了针刺颈肩部穴位，但未在病历中记录行针的穴位、深度及时间等。综上，某中医院的病历书写不规范，且与答辩状中穴位针刺深度的陈述有出入。法院认为某中医院在孙某某的治疗过程中存在过错，对孙某某的后续医药费用、交通费用、误工费用及鉴定费用等损失应当承担赔偿责任。

[案例选自（2018）鲁14民终2010号]

应知应会

相关法条这样表述：

民法典侵权责任编规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

关联法条

民法典第1179、1218、1222、1225条；医师法第24条第1款；《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第8条；《病历书写基本规范》第3、8条；《中医病历书写基本规范》第2、14条。（整理：湖北中医药大学张宇清黄柯）