桑菊饮合苍耳子散治疗小儿鼻渊

鼻渊病位在鼻窍，与肺、脾密切相关，临床以鼻塞头痛、浊涕不止、嗅觉减退为主要表现。笔者运用桑菊饮合苍耳子散加减辨治小儿鼻渊1例，疗效确切。现分享心得如下，以飨同道。

患者男，9岁，2025年3月11日初诊。主诉：鼻塞半月余。患者既往有慢性鼻窦炎病史，家属代述患者半月前因受寒感冒后出现鼻塞流涕，睡前及晨起尤甚，予以外用药物对症治疗后症状无明显改善，遂寻求中医治疗。刻下：鼻塞流涕，黄稠脓涕、量多，咳嗽有痰不出，平素挑食口臭，大便时干时黏、1～3天1行，睡眠翻来覆去、磨牙，有时流涎。舌边尖红甚、有草莓点，苔白腻，脉数。

诊断：西医诊断为慢性鼻窦炎，中医诊断为鼻渊（痰热壅肺，鼻窍不利）。

治法：清热化痰，宣通鼻窍。

方用桑菊饮合苍耳子散加减：桑叶10g，菊花10g，桔梗10g，连翘10g，苦杏仁10g，炙甘草6g，薄荷8g，芦根15g，辛夷10g，白芷6g，细辛3g，鱼腥草15g，炒薏苡仁10g，甜叶菊5g。5剂，水煎服，日1剂。

3月16日二诊：家属代诉服药后鼻塞好转，黄稠脓涕减少，偶有咳嗽、咳痰不出。舌红、草莓点消退，苔白微腻，脉数。守上方加紫苏子6g、炒莱菔子10g。5剂，水煎服，日1剂。

3月21日三诊：家属代诉服药后鼻塞流涕、咳嗽有痰基本痊愈。舌红，苔薄白，脉数。后方用参苓白术散合保和丸加减培土生金以固其本，并嘱饮食起居规律节制、注意保暖以防复发。

按 桑菊饮出自《温病条辨·上焦篇》“太阴风温，但咳，身不热甚，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之”，主治风温初起、邪客肺络证，临证以咳嗽微渴、发热不甚、脉浮而数为辨证要点。该方证主要病位在肺，外感风热，首犯娇脏，肺气不利，宣肃失常而见诸症。方中桑叶、菊花甘凉轻清，吴鞠通云“桑叶善平肝风……亦走肺络而宣肺气。菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏”，佐连翘、薄荷辛凉透表、清热解毒，桔梗、杏仁一升一降、宣肺止咳，芦根泻火生津，甘草调和诸药，全方共奏疏风清热、宣肺止咳之功。临床常用本方治疗感冒、急性支气管炎、上呼吸道感染等病属此证者。

苍耳子散源自《重订严氏济生方》，主治风邪上攻、鼻窍不利证，临证以鼻塞流涕、不闻香臭、前额头痛为辨证要点。该方证主要病位在鼻窍，“伤于风者，上先受之”，风邪上扰，肺窍不利，则鼻气不通。方中苍耳子辛温有小毒，《本草备要》谓其“善发汗，散风湿，上通脑顶”，佐辛夷、白芷增强散风寒、通鼻窍之力，《名医别录》言辛夷“利九窍，通鼻塞、涕出”，《本草求真》云白芷“气温力厚，通窍行表……能治阳明一切头面诸疾”；薄荷辛散祛风、清利头目，诸味相合，药简力专，共奏疏风止痛、通利鼻窍之功。临床常用本方治疗过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎、鼻息肉等病属此证者。

此患儿平素口臭便干、磨牙好动，是心肝有余、肾水失济之象，而流涎挑食、便黏苔腻，又有脾虚有湿之因，再结合有慢性鼻窦炎病史，实乃肺气不足之征，故小儿“心肝常有余，肺脾肾常不足”在此案中体现得淋漓尽致。风寒犯表，迅速化热，现鼻塞不愈，结合黄稠脓涕、舌脉等症，可辨为痰热壅肺、鼻窍不利之证。方用桑菊饮疏风清热、宣肺止咳，佐鱼腥草、炒薏苡仁化痰利湿；苍耳子散宣通鼻窍，佐细辛增强辛温开窍之力；甜叶菊味甘生津。二诊患儿鼻塞流涕及舌苔好转，偶有咳嗽咳痰，加紫苏子、炒莱菔子降逆止咳、化痰消食。三诊上症基本痊愈，便变方调理脾胃以生肺金、固其本。

细察处方，可知方中以细辛替代苍耳子，是因为有研究发现，苍耳子使用不当易引起心肝肾等脏器的毒性损害，故笔者针对儿童患者，慎用此药。而细辛在《神农本草经》中位列上品，《神农本草经》中明确记载其有“久服明目、利九窍、轻身、长年”之效，现代研究亦表明细辛具有抗氧化、免疫抑制等诸多药理作用。由此可见，细辛的安全范围相对更大，临床煎汤常用剂量为3～6g。

此案黄稠脓涕、量多是辨痰热壅肺证的关键，然其代表方应是小陷胸汤、麻杏石甘汤之类，却选用辛凉轻剂桑菊饮加减，盖原因如下。麻杏石甘汤证是以咳喘剧烈、黄稠脓痰、汗出口渴、大热脉数为辨证要点，临证突出里热炽盛、壅肺作喘的病机特点；小陷胸汤临证以心下硬满、按之疼痛、咳吐黄痰为辨证要点，其病位偏于心胸胃脘。而此案患儿主症在鼻，病位更上，仅见鼻塞、黄稠脓涕，且咳嗽咳痰不甚，并无黄稠痰液、咳喘胸痛、大热大渴等肺热炽盛之象，遂选用桑菊饮加减辛凉宣肺、通利鼻窍，最终病证相应，疗效确切，吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”或是此理。（李 克 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）