张杰同病异治除头痛

头痛，亦称头风，是以自觉头部疼痛为主症的疾病。头痛既可单独出现，亦可伴见于多种疾病的过程中。西医学中的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及外伤性头痛等，可参考本病论治。

有关头痛病名、病因病机的论述，首载于《黄帝内经》，又称本病为“脑风”“首风”“厥头痛”等。《伤寒论》中论述了太阳、阳明、少阳、厥阴头痛的证候及治疗。李东垣《兰室秘藏》将头痛分为外感和内伤两类，并补充了太阴、少阴头痛，主张分经用药。朱丹溪《丹溪心法》云“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”，强调了痰与火在头痛发病中的地位，并提出头痛“如不愈，各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”。《景岳全书》载“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里……暂病者当重邪气，久病者当重元气，此固其大纲也”，提出了头痛的辨治要点。王清任《医林改错》，首创血府逐瘀汤治疗头痛顽疾。

概括来看，头痛分为外感和内伤两大类，外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通，以风邪为主，并与他邪合而为病，多见夹寒、夹热、夹湿，各从其证论治。内伤头痛多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，头痛因于肝者，或因肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致，或因肝肾阴虚，肝阳偏亢而致；因于肾者，多因房劳过度，或禀赋不足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛；因于脾者，或因脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，头窍失养而致头痛，或因脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙而致头痛；又有外伤及久病，络脉气血凝滞不通，亦可发为瘀血头痛。

是以治疗上，外感头痛治疗当以祛风为主，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚证以补养气血或益肾填精为主。实证以平肝、化痰、行瘀为主。虚实夹杂者，宜标本兼顾，补虚泻实。

张杰系安徽省首届国医名师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证五十余载，学验俱丰，临床诊病强调辨证论治，遵从华佗经旨，以“虚实寒热”为中心。头痛为临床常见疾患，理应精确辨证，笔者有幸跟诊张杰，兹取张杰同病异治治疗头痛验案三则如下，以供同道参考。

阳虚头痛，久病入络

张某，女，82岁，2022年5月18日初诊。主诉：迎香穴周围怕风、一吹即痛、疼痛较剧。舌淡，苔薄白，脉弦涩。

诊断：头痛。

辨证：阳明经风寒之邪夹瘀入络。

治法：温阳散寒，化瘀通络，缓急止痛。

方用麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤合活络效灵丹化裁：炙麻黄10g，炮附子（先煎）10g，细辛6g，炒白芍30g，炙甘草15g，乳香10g，没药10g，丹参30g，当归15g，川芎15g，防风10g，僵蚕10g，炒延胡索20g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2023年9月1日二诊：右侧迎香穴部位风一吹就痛，去年已治愈，今又复作，宜初诊方原方巩固。7剂，煎服法同上。

按 本案患者，以“迎香穴周围怕风、一吹即痛、疼痛较剧”为主症前来就诊。迎香穴属阳明经，怕风，遇风即痛，证属风邪夹寒，风性轻扬，易袭阳位，而寒主收引，损伤阳气。故以用麻黄附子细辛汤，发表温经，散寒止痛，加防风以助祛风止痛；又合芍药甘草汤，能舒筋缓急止痛，配合当归、川芎，能行气活血，亦合“治风先治血”之意，已故江西名医万友生也有“芍甘芎芷汤”治疗头痛的经验；疼痛较剧，痛处又固定不移（迎香穴），考虑瘀阻络脉，以活络效灵丹治之，加炒延胡索以助行气活血止痛，白僵蚕逐风解痉止痛，丹参活血祛瘀通脉。一诊即愈，一年半后因故复作，亦用原方治愈，后因他病前来就诊，诉头痛未曾复发。

麻黄附子细辛汤、芍药甘草汤，均出自《伤寒论》，前者出自少阴病篇，多用于阳虚感寒之证；后者肝缓酸泄，尤擅缓急止痛。活络效灵丹，载于张锡纯《医学衷中参西录》，由当归、丹参、乳香、没药各5钱组成。张杰用此方活血舒筋、搜剔络瘀。

此案头痛属阳虚血瘀，又风寒外袭，属虚实并见，内外兼夹；治疗上随其偏而纠之，对症处方，疗效显著。

血瘀头痛，风寒外袭

杨某，女，41岁，2024年8月4日初诊。主诉：神经性头痛，头痛30多年，现较前严重，以额头、头顶及后枕部为主，部位不固定，程度较剧烈，低头时加重，头痛时伴恶心，常下午开始出现，畏寒。舌淡红，苔薄白，脉弦。

诊断：头痛。

辨证：瘀血阻滞脑络。

方用川芎茶调散合九味羌活汤合血府逐瘀汤化裁：川芎20g，白芷15g，羌活10g，桃仁10g，红花10g，防风15g，细辛6g，桂枝20g，赤芍20g，炒白芍20g，藁本15g，炒苍术15g，当归15g，炒延胡索20g，炙甘草10g。21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

8月25日二诊：药后头痛次数已少，程度减轻，守初诊方加党参15g、五味子10g。21剂，煎服法同上。

9月15日三诊：头痛已止，守二诊方巩固治疗。14剂，煎服法同上。

后经随访，前症悉除，未见反复。

按 神经性头痛主要是由精神紧张、颅周肌肉张力持久增高而引起的头痛，临床表现主要为头部钝痛、胀痛，常伴有压迫感、麻木感和束带样紧箍感，大部分患者为两侧头痛，多为两颞侧、后枕部及头顶部或全头部。

本案患者被诊为神经性头痛，年不过41岁，头痛已30余年，且刻下头痛表现加重，病情日久，多虑“久痛入络”，头痛发作不定，合风邪“善行而数变”之征；低头时加重，亦考虑络脉不通；下午开始出现，畏寒，是病在阴分，亦多归于“寒瘀”，与程度较剧烈之象，可以互相验证。处方以川芎茶调散合九味羌活汤合血府逐瘀汤化裁。川芎茶调散与九味羌活汤互补，去黄芩、生地黄之寒凉，加藁本直上巅顶，配桂枝通阳化气，重在祛风散寒止痛，又能引药归经；用当归、桃仁、红花、赤芍，助川芎活血之用，成血府逐瘀汤意，再加炒延胡索，强化止痛之能；又以炒白芍养血柔肝，合甘草以缓急止痛。二诊疗效明显，加党参、五味子，是补虚固本之法。

川芎茶调散出自宋代《太平惠民和剂局方》，是治疗头痛的经典方剂，为历代医家沿用。方由川芎、荆芥、白芷、羌活、甘草、细辛、防风、薄荷、清茶组成，其原文功效：“治丈夫、妇人诸风上攻，头目昏重，偏正头疼，鼻塞声重；伤风壮热，肢蠕动，膈热痰盛；妇人血风攻注，太阳穴疼，但是感风气，悉皆治之。”

九味羌活汤录自王好古所著的《此事难知》，方为张元素所撰，由羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草等药组成，书中药物加减下有“头痛者，木也，最高之分，惟风可到，风则温也。治以辛凉。秋克春之意。故头痛皆以风药治之者。”是方六经俱备，四时通治，“不独解利伤寒，治杂病有神”。

血府逐瘀汤出自王清任著作《医林改错》，由桃仁、当归、红花、生地黄、赤芍、枳壳、甘草、川芎、桔梗、牛膝、柴胡组成，书中在本方所治证目下，有原文如下：“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”

此案患者头痛甚久，病机以络脉瘀阻为本，风寒趁虚为标，亦属本虚标实，内外兼夹；然与上案头痛，无论年龄、病程、病情均有差异，是以用药同中有异，是中医辨证论治的直观体现之一。

血虚头痛，肝郁寒痰

刘某，女，51岁，2024年3月22日初诊。主诉：头痛20余年，前额、巅顶、后脑部痛，受凉或急躁生气加重。伴怕冷，痰白量多，口干，便秘。检查提示：甲状腺结节，乳腺结节。舌淡，苔薄白，脉沉弦。

诊断：头痛。

辨证：血瘀肝郁，寒痰阻滞。

治法：养血疏肝止痛，温阳化痰。

处方：当归20g，川芎20g，赤芍20g，炒白芍20g，熟地黄20g，白芷15g，细辛6g，桂枝20g，羌活10g，薄荷10g，藁本10g，枸杞子30g，柴胡10g，郁金10g，香附15g，王不留行30g。14剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

8月12日二诊：服药后3个月头痛未再发作，日前生气着急后又见头痛，守初诊方巩固。14剂，煎服法同上。

后经电话随访，药后头痛全除，后续不曾发作，疗效可观。

按 本案患者头痛20余年，前额、巅顶、后脑部痛，受凉或急躁生气加重；久痛致病，当思瘀阻血络；又兼舌淡，口干，则虑血虚不荣。处以四物汤，赤白芍同用，养血活血兼顾，又加枸杞子补肝益血，上药合伍，亦能滋阴解口干，润燥除便秘；受凉加重，则因“寒主收引”，又有怕冷，痰白量多之象，药用白芷祛风止痛，药归阳明经，针对头痛在前额者；桂枝解表散寒、通阳化气，羌活解表散寒，尤擅解上身疼痛，二药归太阳经，解头痛在后脑者，巅顶痛亦有属太阳。在上药基础上，加藁本一味，合张元素“巅顶痛，非藁本不能除，此足太阳本经药”之论；细辛能祛风散寒，温肺化饮；而柴胡、郁金、香附、薄荷等味，功在疏肝解郁，理气宣散，是治本之法；又以王不留行苦泄宣通，活血逐痛，针对甲状腺结节、乳腺结节等。

是方虽为自拟，颇合散偏汤意，散偏汤出自陈士铎《辨证录》，陈氏于书中论述详细：“人有患半边头风者，或痛在右，或痛在左，大约痛于左者为多，百药治之罔效，人不知其故。此病得之郁气不宣，又加风邪袭之于少阳之经，遂致半边头痛也。其病有时重有时轻，大约遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户……治法急宜解其肝胆之郁气。半边头风，痛多在左边，非肝胆之病而何？”方用散偏汤，其组成用法如下：白芍五钱，川芎一两，郁李仁一钱，柴胡一钱，白芥子三钱，香附二钱，甘草一钱，白芷五分。水煎服。

陈氏在文中释此方用时，有言：“毋论左右头疼，一剂即止痛，不必多服。夫川芎止头痛者也，然而川芎不单止头痛，同白芍用之，尤能平肝之气，以生肝之血。肝之血生，而胆汁亦生，无干燥之苦，而后郁李仁、白芷用之，自能上助川芎，以散头风矣。况又益之柴胡、香附以开郁，白芥子以消痰，甘草以调和其滞气，则肝胆尽舒而风于何藏？故头痛顿除也。”（季阳 周敬文  安徽中医药大学国医堂张杰名老中医工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）