四逆散加味治疗胆汁反流性胃炎案

胆汁反流性胃炎多因幽门功能失调、胃排空延迟或胆道疾病，致十二指肠胆汁反流入胃，进而损伤黏膜屏障，引发炎症反应。临床以胃脘痞胀、反酸烧心、口苦为主症，其口苦多与胆汁上逆相关。《伤寒论》四逆散原治肝气郁结、阳气被遏之“四逆”证，后世延伸用于肝胃（胆）不和诸症。江苏省扬州市名中医、江苏省仪征市中医院主任医师金殿春以四逆散加味治疗胆汁反流性胃炎口苦，疗效显著，现举验案1则如下。

吴某某，女，42岁。2025年7月5日初诊。患者诉口苦伴胃脘泛酸、胀满1月余，晨起及情绪波动时加重。舌质暗红、边尖略红，苔薄腻微黄，脉弦。6月21日曾查胃镜提示：胆汁反流性胃炎，幽门螺杆菌（-）。

西医诊断：胆汁反流性胃炎。

中医诊断：胆瘅（肝失疏泄，胆胃上逆，湿热内蕴）。

治则：疏肝利胆，和胃降逆，清化湿热。

方用四逆散加味：柴胡10g，炒枳实10g，生白芍10g，甘草6g，郁金10g，茵陈10g，旋覆花10g（布包），威灵仙15g，炒薏苡仁20g，生牡蛎30g（先煎），炒海螵蛸15g。7剂，水煎服，分早晚温服。

7月13日二诊：口苦、泛酸有所减轻，但进食后仍感胃脘胀满。舌淡红，苔薄腻，脉弦。在原方基础上加用炒稻芽15g、生麦芽20g，继续服用7剂。

7月21日三诊：诸症悉平，舌淡红、苔薄白，脉弦。二诊方去茵陈，再进7剂巩固。

按 胆汁反流性胃炎在中医可归为“胆瘅”“痞满”“吞酸”等范畴，与肝、胆、胃的功能失调紧密相关。金殿春认为，肝主疏泄，能够调节脾胃的升降功能，促进胆汁排泄。若存在情志不畅、饮食不规律等情况，易导致肝气郁结，肝气横逆侵犯胃腑，使胃失和降，进而引发胆汁反流，形成“胃逆胆随”的状况。肝郁化热或胆汁郁滞生湿，湿热顺着胆经向上侵扰，就会出现口苦。湿热具有黏滞的特性，会阻滞气机，进一步加重肝胃不和，形成“气滞—胆逆—湿热”的恶性循环。

方中柴胡疏肝解郁、透达郁热，使肝气条达则胃不受侮、胆气自顺；炒枳实破气消痞、降胃导滞，与柴胡一升一降，调畅中焦；生白芍柔肝缓急、清热养阴，助柴胡疏肝且防升散太过；甘草调和诸药，与白芍增强缓急止痛之功。四药相合，疏肝不伤阴，降胃不耗气。郁金疏肝解郁，清泻胆火，利胆；茵陈清利湿热，尤善利胆退黄。二药疏肝利胆并举，清化湿热兼顾，为治口苦关键。旋覆花降逆止呕、化痰散结，助枳实降胃气、化痰湿；威灵仙可宣通十二经气机，破除湿热阻滞，通过“消痰水”来帮助运化。二药降逆而不滞涩，宣通而不燥烈。炒薏苡仁健脾渗湿，助脾胃运化阻断湿热之源，增茵陈清利之力。生牡蛎功擅平肝潜阳、收敛制酸、抑制肝气上逆。其与柴胡配伍，升降相济，敛散互补，相互制约又协同增效，增强调和气血、疏肝软坚、推陈出新之效。炒海螵蛸主收敛制酸，与生牡蛎联用，可协同增强保护胃黏膜、缓解黏膜刺激之效。二诊时添加炒稻芽、生麦芽以疏肝解郁、健胃消食，与其他药物协同增效，同时兼顾肝脾。三诊时患者舌苔转为薄白，表明湿热已退，因此去除茵陈，适时调整药方，避免苦寒药物损伤脾阳，转而以调和肝胃、健运脾胃为主。

本案以四逆散疏肝和胃、调畅气机为核心，加用清胆、化痰、降逆、制酸之品，使肝气疏、胃气得降、胆火得清、痰湿得化，口苦及胃部诸症自除。此亦体现中医审证求因、治病求本的治疗思想。（杨晓明 时乐  江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）