治肩臂手指疼痛三方使用心得

单侧的慢性肩臂疼痛，可因为落枕、负重、强力牵拉、外伤、风湿等未及时治疗而导致，主要表现为肩部或肩臂部的肌肉、关节疼痛酸胀，或单纯的手臂疼痛、麻木、抬举无力。倘若肩臂疼痛，而肩周关节僵硬、抬举困难、后伸不能，多为“肩凝症”，即肩周关节炎，又称“五十肩”，常见于中老年人。

治疗思路

本病的病机较为复杂，在外既有风寒湿气的入侵，在内又有气血亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结等各种因素的综合作用，导致本病常虚实夹杂，久治不愈。

一般的肩臂手指疼痛，可分三大类进行辨治：

风寒湿气内侵者，气滞血瘀，不能周流于肩臂，患者往往肩臂沉重疼痛或胀痛，痛处须捶打、掐捻则舒，夜间尤剧，遇寒加重，变天加重，得暖则舒，天晴则舒，舌淡苔薄白或灰暗，舌质黯或有瘀斑，脉弦紧或涩，宜用蠲痹汤加减。

气血亏虚者，不能营养经脉，患者往往肩臂酸疼隐隐，抬举无力，劳累加重，手指麻木不仁，面色㿠白或萎黄，气短乏力，头晕目眩，舌淡苔少，脉弱无力，宜用黄芪桂枝五物汤加减。

痰瘀凝结者，患者肩臂疼痛，肩周关节僵硬，不能抬举，舌淡苔腻，或有瘀斑，脉沉涩，宜用《辨证录》双臂肩膊痛方加减。

验方集锦

蠲痹汤加减（笔者经验方）

处方：羌活10g，秦艽10g，姜黄10g，海风藤15g，当归10g，川芎6g，桑枝50g，乳香6g，木香10g，炙甘草10g，肉桂2g。

用方心得：《医学心悟》蠲痹汤以羌活、独活、秦艽祛风除湿，肉桂祛寒为君药；当归、川芎、乳香、木香理气活血止痛为臣药；桑枝、海风藤疏通经络为佐药；炙甘草调和诸药为使药。全方祛风除湿、散寒通络、理气活血止痛，主治风寒湿痹证。

从笔者临床经验来看，本方药味平和，适合于虚实夹杂的痹证患者。在治疗臂痛时，笔者常去掉方中药性走下肢的独活，代之以走手臂的姜黄，再将专走手臂的桑枝重用至50~100g，使整首方剂由治疗一般的风寒湿痹变为治疗肩臂疼痛的专方，药力更加集中。如果是手指胀痛，屈伸不利，尤以早晨为剧者，加天仙藤15g、鸡血藤30g、威灵仙15g，以行气化湿、活血止痛。其中鸡血藤活血舒筋，又善强壮补血；威灵仙祛风除湿，更能化痰散结。天仙藤早在宋代时即为治疗臂痛的要药，宋代《仁斋直指方》“天仙散”，即以天仙藤为主药，合羌活、白芷、姜黄、半夏、白术，治疗“痰注臂痛”。这类臂痛多伴随手指肿胀，古人认为是痰湿流注经络所致。天仙藤的治疗作用，诚如《本草汇言》所云：“天仙藤，流气活血，治一切诸痛之药也。”《本草求真》称：“性温得以通活，故能活血通道，而使水无不利，风无不除，血无不活，痛与肿均无不治故也。”故笔者治疗肩臂疼痛见有手指肿胀者，天仙藤、鸡血藤、威灵仙为必加之药。

黄芪桂枝五物汤加减（笔者经验方）

处方：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，当归10g，鸡血藤30g，木瓜15g，山茱萸10g，豨莶草20g。

用方心得：黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，为治疗虚劳导致手臂或肌肤麻木不仁而设。全方共5味药，以黄芪益气固卫为君药，以桂枝通阳，运行气血为臣药，佐以白芍养血和营，使以姜、枣调和营卫，令气血充盈、血脉流通而痹证得除。

从笔者的临床经验来看，原方所治臂痛属于虚证，即气血虚不能荣润络脉，以手臂隐痛、抬举无力、手指或肌肤麻木为主要症状。但原方力量稍嫌薄弱，笔者在方中加当归、鸡血藤以加强养血活血的作用，加木瓜、山茱萸配白芍以缓解肌肉挛急，加豨莶草通经络而缓解麻木，疗效较好。

两臂肩膊痛方加减（李可经验方）

处方：当归90g，白芍90g，羌活10g，秦艽10g，半夏10g，白芥子10g，陈皮15g，柴胡15g，附片3g，黄芪120g，桂枝15g，全蝎3g，蜈蚣4条。（后两味研末冲服）

原方煎服法：水六杯，煎三沸，取汁一杯，入黄酒服之，一醉而愈。李可先生说：“煎服法未遵先生法度，药量大，3沸难以充分溶解有效成分。故改为冷水浸泡1小时，急火煮沸半小时，兑入黄酒，2次热服。”

用方心得：原方出自《傅氏男科》，原书论曰“此方妙在用白芍为君，以平肝木，不来侮胃，而羌活、柴胡又去风直走手经之上，秦艽亦是风药而兼附子攻邪，邪自退出，半夏、陈皮、白芥子祛痰圣药，风邪去而痰不留，更得附子无经不达而其痛如失也”。山西名医李可先生说：“细玩先生之意，大略肩臂乃手少阳、手阳明二经所过。肝气郁则木来克土，脾主四肢，脾气虚则痰湿内生，流于关节，故肢体为病。加之50岁后气血渐衰，复加风寒雨露外袭，日久乃成本病。余师先生意，原方加生黄芪120g益气运血，加桂枝尖15g载药直达病所。加止痉散（全虫3g，蜈蚣4条）研粉冲服入络搜剔，更加桃仁、红花、地龙活血通经。”

笔者在临床治疗肩凝症，也常运用本方，加减法大致与李可先生相同，但以白附子5g代替原方附子，并加白芷30g、神曲10g。肩凝症属于寒凝血滞、痰瘀胶结于肩臂，非寻常之法可愈。傅青主方重用当归、白芍，以养血和血，半夏、白芥子、陈皮化痰，羌活、秦艽祛风，附子温寒，柴胡解郁，黄酒行血，处方简练，重点突出。李可先生对于严重的肩凝症，再合用张仲景的黄芪桂枝五物汤、王清任的补阳还五汤、验方止痉散，以加强原方的温阳、补气、活血、通络、搜剔、止痛作用，疗效更好。但原方及加减方中，祛寒湿、化痰散结的环节尚待加强，故笔者在原方中以白附子代附子，是取其具有祛寒湿、化风痰的作用。白附子配白芥子，擅化皮里膜外之寒痰；配蜈蚣、全蝎，可化经络中顽痰死血。加白芷15~30g，是借其气味辛温极香，富有穿透力，可祛寒湿、散结、透窍、止痛。

原方中的当归、白芍用至90g，有的患者服后可能出现腹泻，李可先生注意到了这一现象。例如他记载治疗一例肩凝重症的患者，仅开3剂药，“服第一剂后得微汗，当夜安然入睡，次日顿觉大为松动，数月来开始穿衣不需人助。不料，服2剂后，竟暴泻黏稠便10余次，而臂痛亦减轻十之八九。因畏泻，剩一剂未服。”后来又将剩下的一剂服完，“服后又腹痛作泻5~6次，右肩上举，后展如常人”。李可先生认为：“考致泻之由，一是当归富含油脂质，大剂量难免滑肠；二是温药消溶痰湿，由大便而去。”

李可先生是从药物成分和用药效果来说明致泻道理的，就笔者的临床所见，很多痰瘀互结的病症，如偏头痛、老年慢性支气管炎等，由于气机逆阻于上，常出现顽固的大便秘结，而且病情越重，病期越长，秘结越甚。故傅青主治疗偏头痛的散偏汤中用郁李仁活血利水、润肠通便，张景岳治疗咳嗽气喘的金水六君煎中熟地可用60g，当归用30g，以养血润肠通便。患者服药后，除主病治愈之外，往往多年的便秘也得以消除。本方用治肩凝症，如果患者长期大便秘结，方中当归、白芍可放胆用至90g，如果大便稀溏，则可能痰瘀郁结不甚，或患者素来脾虚有湿，方中当归、白芍仍可用原来剂量，但须加神曲以帮助运化吸收，使得剧烈泻下的作用有所缓和，以解除患者的心理负担。

验案举隅

贾某，女，48岁，长沙人，2006年3月4日初诊。患者两年前冬天长时间接触冷水，未及时保暖，1个月后出现右手中指冷痛，拇指、食指活动欠灵活，经中西医药物治疗，效果不显。近2个月来，拇指、食指握力显著下降，不能拿筷子吃饭，不能拿笔写字。检查类风湿因子正常，血压、血脂稍高，家族未见脑血管病史。察其体态稍丰，面色红润，右手中指稍肿，感觉温度低于其他手指，拇指及食指尚能活动，但掐捏力度不大，肌肉未见萎缩。饮食、大小便均正常，月经无异常。舌胖淡，脉缓。

此为寒湿入于筋骨，阳气受损，不能运化血行，当属痿、痹夹杂，处以《金匮要略》乌头汤加减：炙川乌10g（蜂蜜30g，同煎半小时），桂枝10g，黄芪30g，白芍15g，麻黄5g，苍术10g，当归10g，鸡血藤30g，白芥子10g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g。7剂，水煎服，日1剂。

3月12日二诊：服上方后，中指疼痛有所减轻，仍然肿胀，拇指、食指依旧无力。舌淡，苔薄白，脉缓。转方蠲痹汤加减：羌活10g，秦艽10g，姜黄10g，海风藤15g，天仙藤15g，青风藤15g，当归10g，川芎10g，炙甘草10g，乳香10g，木香10g，桑枝50g，肉桂末2g（冲服）。7剂，水煎服，日1剂。

3月20日三诊：服上方后，中指疼痛肿胀基本消失，但拇指、食指无力未见好转。转方补阳还五汤原方：黄芪120g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，地龙30g，炙甘草10g，桃仁10g，红花5g。14剂，服法同前。

4月5日四诊：服上方后，手指欠灵活有好转，握力也增强，但进步不快，其他无不适感，脉舌同前，仍用补阳还五汤加减，上方加刺五加30g、鸡血藤30g、木瓜15g、山茱萸15g。14剂，服法同前。另外，大活络丸每日二次，每次一粒，用汤药送服。

4月30日五诊：服上方后，病已痊愈，患者请赐以单方，以防止复发。嘱常用豨莶草30g、桑寄生30g、黑豆30g、红枣30g，每日水煎代茶服，坚持半年。

2007年1月，患者因为其他病来诊治，告之完全治愈，未曾复发。

按通过笔者的临床观察，临近绝经期的中年妇女容易患手指关节肿痛，症状与类风湿关节炎相似，但检查类风湿因子正常，疾病发展也较缓慢，西医主要给以对症治疗，但无法根治，本例患者就是这种情况。除此之外，患者还有拇指、食指无力、欠灵活，但时过两年，并无肌肉萎缩，家族亦无脑血管和神经方面的疾病史，西医很难给予明确诊断，治疗也无从下手。从中医的角度来看，四肢关节疼痛属痹，肌肉无力属痿。本案为痿、痹并存，痹易治而痿难疗，故先从痹入手。患者病症明显起因于冬天感受寒湿，虽已日久，寒湿仍在，并未化热，一诊用乌头汤温寒化湿、活络止痛，待寒湿得散，中指疼痛有所减轻，则转用专治手臂疼痛的蠲痹汤，去独活，加姜黄，使其药力更加集中。加天仙藤，则因其善于走手臂、消肿胀；加青风藤，则因其善于祛寒湿、治骨节疼痛。痹证已愈，则转而治痿，开始以补阳还五汤原方治之，疗效不显，而后在原方基础上，加刺五加等补气血、益肝肾之品，再配以大活络丸疏通经络，终于使痿证得起。

该案有本人的一处用药心得，即用豨莶草、桑寄生、黑豆、红枣代茶预防中风。该方最初得自岭南名医何炎燊先生的经验，先生云：“本方药仅3味（桑寄生、黑豆，红枣），看似平淡，而能肝肾阳明同治，味甘可口，和平实效。有一木匠刘某，患中风闭证病危，余依法治之而愈。唯右手手指端麻木无力，遂停用汤药，嘱其每日以此方代茶不辍，越3个月，病良已。虽年逾花甲，竟能手操斤斧，重整旧业，今年逾八旬犹健在。”

方中的黑豆、红枣是最为平常的食品，但古人将其等分蒸熟制成饼，称作“坎离丸”。清代名医陆九芝在《世补斋医书》中专门写了一篇“坎离丸方论”，言其长期服用，可以乌须发、壮筋骨、种子养胎。方中的桑寄生可以降血压、软化血管，笔者再加豨莶草，用来通经络、治麻木。何炎燊先生以此方用于中风之善后，笔者则学其方，用之于中风前的预防。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）