医疗机构应合规使用医保基金

典型案例

2025年5月，某县医疗保障局例行检查时发现该县中心卫生院存在违规使用医保基金的问题，经依法依规依程序立案调查，查实该卫生院存在以下违规使用医保基金事实：将“直接灸”串换成“悬空灸”收费，将乙肝相关5项检测按“乙肝三对检查”的超标准收费，对无糖尿病史的患者无理由行“糖化血红蛋白测定”的过度检查，对无开放性手术或无出血倾向的患者无理由行“输血前常规检查”的过度检查等问题，涉及多次且违规使用医保基金共计4万余元。

某县医疗保障局遂向该卫生院送达了《行政处罚事先告知书》，认为该卫生院存在上述违规使用医保基金的行为，责令其改正，并将涉及的医保基金43377.6元退回至医保基金专户。鉴于该卫生院主动整改，在本案调查期间已将全部违规使用医保基金退还至医保基金专用账户，积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，故按照其违规问题涉及的医保基金额予以1倍处罚。

（案例选自：南医保处字（2025）第006号）

应知应会

相关法条这样表述：

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》等规定，医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。违反上述规定的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

关联法条

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第54条第1款、第87条；《中华人民共和国社会保险法》第28条；《中华人民共和国民法典》第1227条；《中华人民共和国医师法》第31条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第7条第3款、第15条第1款、第38条。

（整理：湖北中医药大学卫生健康与中医药法治研究中心/湖北大健康产业发展研究中心赵敏张宇清黄柯审稿：北京中医药大学卫生法学研究中心霍增辉王萍柳安然）