中医学习其妙在“法”

在临证教学中，上海市中医医院特聘专家杨悦娅十分重视中医思维与中医理法的传承。正所谓方从法出，法随证立。法的确立是考量医生的辨证分析思维能力，治法是建立在辨证的基础上的，辨证精准，治法才能正确，处方才能用药相应、配伍得当，疗效才能显现。而证是一个变量，同病不同证就难以一方统治始终，同一个患者在疾病的过程中也会出现“证”的变化，这就需要对疾病进行全面综合分析，从而根据病情来客观辨证，采用不同治法，不能墨守成规，教条执一。

杨悦娅强调，在跟师和学习经典的过程中，不能仅仅只是对一方一药的照搬，更重要的是对用药背后理法的探讨与领会。想要成为一名好的中医，要始终将辨证立法的原理作为深入探索的方向，勤师于法，勿泥于方。现笔者以杨悦娅辨治围绝经期综合征验案二则为例，谈跟师心悟。

案一

武某，女，51岁，2024年6月1日初诊。主诉：昼夜多汗，睡眠不佳1年余。病史：近一年自汗、盗汗频作，扰寐易醒，湿衣更换。月事周期迟后，两月一行，末次月经4月9日，经期5天，经量少，腹不痛。刻诊：寐浅，易倦，时有汗出。偶有心悸胸闷，面色萎黄，纳可，大便日行。既往无特殊病史。舌暗滞，苔薄浊，脉细。

处方：丹参15g，桃仁9g，益母草20g，红花6g，当归12g，浮小麦30g，糯稻根30g，川牛膝9g，地骨皮12g，艾叶6g，五味子6g，郁金10g，路路通9g，女贞子15g，制香附9g。10剂，水煎服，日1剂。

二诊患者来述即已心静汗减，夜可安睡无需更衣。守法继进。

三诊减药日服一次，巩固疗效。

案二

张某，女，53岁，2024年8月24日初诊。主诉：潮热多汗，睡眠不佳1年余。病史：断经一年，常有潮热，多汗。寐浅，鼾声频作。既往有脂肪肝病史，肝功波动，血脂偏高，血压不稳，甲状腺结节、乳腺结节、肺微小结节。曾做胃肠镜示：浅表性胃炎、肠息肉（摘除）。刻诊：胃痞作胀，口咽干燥，寐差，纳可，大便调。舌红，苔少津，脉弦。

处方：珍珠母30g，灵磁石30g，生山栀15g，炒白芍15g，鬼箭羽15g，合欢花9g，生熟地各15g，炒枳壳15g，郁金10g，青皮6g，橘核10g，白及10g，玉蝴蝶6g，夜交藤15g，鸡血藤12g，女贞子15g，北沙参15g，炙鸡内金15g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊来述寐已安，盗汗已收。

按《素问·上古天真论》指出女子从“七岁”到“七七”之年是一个肾气由盛至衰的过程，围绝经期女性多伴肾气虚衰，进而有“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”的生理特点。此时冲任由盈到亏，阴阳失调，阴不敛阳，阳不入阴，则寤寐失司，汗出难固。若调理不当，则身体机能极易失衡，出现一系列躯体及精神心理症状。因此杨悦娅在辨清证型，分而治之的基础上，十分重视对肾精的调补，在治疗中多配以扶正益肾之品。以上两个医案，虽然都是围绝经期失眠、多汗患者，都需重视补肾固元，但辨证不同，用药处方有所差别。

案一患者月经渐少，两月一行，乃肾—天癸—冲任轴功能衰退之象。昼夜汗出并见，既有阳虚不固之自汗，又有入夜阴虚内热之盗汗，且见心悸胸闷、面色萎黄、易倦等，舌暗滞苔薄浊。此时病机肾虚为本，虚热为标，兼见气阴两虚，血瘀湿阻。既需调肾补阴阳、又要益气疏郁滞。方中浮小麦益气除烦，糯稻根养阴生津，五味子养心安神，三药均有固表敛汗之功，三药协同，标本兼顾。地骨皮清上热，艾叶温下寒，此处杨悦娅言其用同交泰丸阴阳并调之意的巧思。且女贞子滋肾阴、地骨皮清虚热，可防汗出阴虚内热。“调经之要，贵在疏泄”，此时用丹参、桃仁、红花、益母草活血化瘀、调经通络；当归补血活血，兼顾气血双亏；川牛膝引血下行，促进经血通畅；郁金、香附、路路通调畅气机、疏通郁滞。诸药共奏扶正敛汗，调气血、和营卫之功。

而案二患者同症而异证，潮热多汗、口咽干燥、舌红少津，结合既往病史，辨证其主要病机为心肝火旺、气滞痰凝之证。治以清心潜阳、化痰散结，佐以调和肝胃，综合调治。用药时，先清心火、平肝阳治其标，方中珍珠母、灵磁石重镇清心安神、平肝潜阳，生山栀、白芍以助清心柔肝；再用生熟地、北沙参、女贞子养肝肾之阴，以固其本；后顺气化癥防其变，鬼箭羽、鸡血藤、橘核活血化痰通络；玉蝴蝶、枳壳、青皮、炙鸡内金疏肝和胃、消胀化积，缓解胃痞，还可消散痰结；夜交藤、合欢花解郁安神助眠。全方主次分明、多层干预，对复杂病情达到了明晰的多维调控。纵观杨悦娅在此案中并无如第一案所用敛汗止汗之品，问其为何同样可有止汗之功？答曰：汗乃心液，清心而使心液不受热迫，自得汗静收藏，并有益阴之品相伍以清虚火，而汗液不被扰动自达收汗之功，此不敛汗而汗自敛也。

围绝经期证型多寒热错杂、虚实并见，辨证的核心在于“求得病机”。两案看似都是肾亏之质，然辨其证有不同，遣方用药大相径庭，需通过舌脉、病史，深挖虚、瘀、痰、郁的复合病机，动态调整用药方案，结合个体差异灵活施治。正如《千金翼方》所言：“医者，意也。善于用意，即为良医。”临证教学时，杨悦娅也十分重视中医思维与中医理法的传承，时常强调，只有先深谙理法、明辨病机，才能以不变之经典，应万变之临床。这也充分表明了，中医学习，其妙在“法”——辨病之法、辨证思维方法、治则立法、用药配伍之法等，都要求在跟师和学习经典的过程中，不能只是对于一方一药的照搬，更重要的是对于用药背后理法的探讨与领会。正如张仲景所言“观其脉诊，知犯何逆，随证治之”。

（注：文中所载药方和使用方法请在医师指导下使用。）