“有形之血不能速生，无形之气所当急固”

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。严用和的《济生方》有云：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”临床上崩漏并称，且常交替出现，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。至于其治疗，则有“塞流、澄源、复旧”之论。具体而言，对于崩漏急症，张景岳立足于气血之间的密切关系，即“气为血之帅，血为气之母”，提出“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的法则，成为治疗此类急症的指导思想。现笔者分享一例崩漏急症的诊治历程，试说明其中道理，以期能为各位同道提供思路、方法的借鉴。

王某，女，51岁，2024年11月24日初诊。主诉：月经淋漓不尽1年余，加重1月。患者自2023年7月份渐发月经淋漓不尽，且经量偏多，严重时候持续40余天，经诊刮术后方才干净。此次月经自10月23日来后持续至今，量大如崩，诊刮后未见缓解，艾灸隐白等脾经穴位后出血加重，曾因血红蛋白偏低输过血，前医以补中益气汤加减治疗，结果出血不减反增胃胀。刻下：经血量大，色鲜红，每隔2~3小时即溢满1片卫生巾，稍活动即觉血出，躺坐则不明显。胃口很好，大便偏软，近来胃胀，平素怕热多，晚上睡觉踢被。形体偏壮实，面色偏淡黄，眼睑色偏淡白，但语声高亢有力。舌质淡粉少血色，苔白满布，脉细弱。

既往史：年轻堕胎7~8次，未予以休养后即照常干体力活，自觉并无不适。

诊断：崩漏（血分热盛，阴亏浮热，两热相加，扰动血海，血液丢失后气亦随之不固）。

治法：益气固摄，兼清血热。

方用当归补血汤合丹茜四物汤加减：生黄芪60g，当归10g，仙鹤草60g，茜草炭15g，牡丹皮10g，鸡血藤15g，生地黄15g，白芍10g，侧柏炭15g，地榆炭15g，炒白术10g，陈皮10克。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。嘱3天查一次血常规，监测血红蛋白指标，若偏低应立即输血对症治疗。

2天后回访：服药后经血量逐渐减少，未查血常规，嘱继续服药。

12月1日二诊：服药6剂后月经即完全干净。舌同前，脉力度见起，脉管见充盈。考虑急症已除，以调体为主，治宜凉血热、益阴血、化痰湿，以四物汤、二至丸、温胆汤等方加减治疗月余以善后。

3月后回访：至今未再反复，月经渐少而至绝经，人也未有其他不适。

按 本案患者为素有血热蕴伏于内，适逢妇人七七之数叠加阴亏浮热，两热相加扰动血海，以致血不归经，则崩漏作矣，崩漏日久，血液丢失之后气亦随之不固，这是整体的发病机制。《素问·上古天真论》云“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，即妇人年近49岁，主管一身阴血的任脉空虚，阴血不足是其生理衰退的必然结果。而阴血不足无力制约阳气，致其浮越于外形成浮热，阴亏浮热的病理机转即由此而来，这也与现代医学中更年期妇女出现雌激素断崖式下跌的机制耦合。病患素有血分热邪，其平素怕热、晚上睡觉踢被等症是其明证，但其热尚缓不足为患，叠加阴亏浮热之后，两热相合则血海为之不宁，此时只需治以凉血热、益阴血，崩漏之疾或能痊愈。然治不得法，艾灸辛温助其邪热，伤其阴血，所以出血反而加重，正如张仲景在《伤寒论》中所说：“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”

用补中益气汤是补气升提有余，而清泻火热不足，反而壅堵中州出现胃胀一症。经血量大、其色鲜红显然是热邪为患，然稍活动则血出、躺卧则缓、脉弱等症，又是出血日久、气随血失后继发气不摄血、气弱无力鼓动血脉的有力之征。而形体偏壮实、语声高亢有力、既往堕胎后正常干活等提示病非纯虚使然，反证气弱见证当为失血过多继发而来。面色淡黄、眼睑色淡、舌质淡粉、脉细等皆是失血过多后，血液失其荣养之功所致。

发病机制既已明确，治疗则宜遵“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理，急需益气固摄以防脱，兼以凉血养血以固本，故治疗选用当归补血汤合丹茜四物汤加减。其中当归补血汤中黄芪药量数倍于当归，即是益气以摄血之义，亦如吴谦在《删补名医方论》中所言：“五味之中，惟甘能补，当归味甘而厚，味厚而补血；黄芪味甘而薄，味薄则补气。令黄芪多数倍，而云补血者，以有形之血不能自生，生于无形之气故也。”丹茜四物汤是在四物汤基础上加丹皮、茜草以增强其清肝经血热之功，尤适宜于肝经血热血虚所致月经提前、量多者。其中以鸡血藤易川芎，是因川芎为血中气药，防其动血不利于止血之故，此亦《删补名医方论》中所载“欲止血去芎，随所利而行之”；改用鸡血藤而发挥行血补血、补而不滞之功。加侧柏炭、地榆炭是既能炭用以止血、又能凉血以止血。仙鹤草民间称之为“脱力草”，重用至60g是取其止血补虚劳之功，正如《滇南本草》所言：“治妇人月经或前或后，赤白带下，面寒腹痛，日久赤白血痢。”而加炒白术、陈皮是避免血药碍胃、气药壅塞之弊。

嘱病患监测血红蛋白指标，若偏低应立即输血对症治疗，是对病患生命安全的极度负责，因为对于急性失血患者，现代医学在开通静脉通道、快速补充血容量这方面确实更胜一筹，可以结合其急救技术以扬长避短、优势互补，以达到共同救治患者的目的。所幸诸药合用切中病机，2剂后经血量逐渐减少，6剂服尽月经即完全干净。脉力度见起、脉管见充盈等也是血气渐复之佳兆，是急症已除，转以益阴血、凉血热、化痰湿等法以固本源，其后渐至绝经而无其他不适当是恢复其生理之常。（卢雪莲  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）