玉屏风散合桂枝加附子汤治疗老年顽固性发热

不明原因发热是临床常见的疑难病症，其病程长、病因复杂，现代医学检查有时亦难以明确病因，治疗颇为棘手。中医治疗此类疾病，不拘泥于“炎”与“热”，而是遵循辨证论治的核心思想，通过调整人体阴阳气血的平衡，往往能收获奇效。本案记录一例年高体弱、缠绵2个月余的反复发热患者，历经西医药治疗无效，最终通过中医辨证，以温阳固表、调和营卫之法收功。

王某，男，68岁，2025年10月1日初诊。主诉：反复发热2个月余。自诉于7月18日受寒后出现后背发冷，自测体温37.5℃，某诊所予感冒胶囊、四季抗病毒合剂等药物治疗，症状未缓解。7月30日体温突然升高，波动在38℃~38.5℃，自行口服布洛芬胶囊无效，于某医院住院治疗21天，其间体温仍反复。8月26日转诊至北京某医院，完善相关化验检查未见明显异常，医生考虑与体虚、休息差有关，予艾司唑仑片改善睡眠后，体温略降至37.5℃左右，但仍未能恢复正常。后经人介绍于10月1日来诊。刻下症：汗出，恶风，恶寒，发热，后背冷，遇冷风后诸症加重，体温波动在37.7℃左右。舌暗紫，苔薄白，脉沉细。既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病、乙状结肠肿瘤术后。

中医诊断：内伤发热（阳虚表疏，营卫不和）。

西医诊断：不明原因发热。

治则：温阳固表，调和营卫。

方选玉屏风散合桂枝加附子汤加减：黄芪24g，白术10g，防风10g，桂枝10g，白芍10g，黑顺片（先煎）15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣12g。3剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

10月3日二诊：患者欣喜来告，服药后白天已不再发热，但夜间仍感不适。此乃阳气渐复，然太阳经气未完全畅通。守原方，加葛根15g以升津舒经，通达背部阳气。3剂，煎服法同前。

10月13日三诊：患者诉继服二诊方药，夜间不适感消失，体温已连续多日稳定在正常范围，诸症悉平。

按 本案之关键，在于精准辨识“真寒假热”之病机。该患者虽以发热为主诉，但其热势不高，且伴随一系列阳虚表疏之象，如汗出恶风、后背冷、遇风加重，此非外邪炽盛之实热，实为《伤寒论》所言“表虚”之典型表现。脉象沉细而非浮数，更是病势入里、阳气亏虚之征象。舌质暗紫是因患者年高久病，有冠心病、肿瘤术后史，存在阳虚推动无力导致的瘀血内停。综合四诊，此发热实为阳气亏虚，不能固护于外，以致腠理疏松，营阴不守，营卫失调而呈“虚性亢奋”之热象。治疗上，若妄用寒凉清热或一味发汗，必致阳气更伤，病情加重，故立法于温阳固表、调和营卫。方中融两方之精华：玉屏风散专为表虚自汗而设，其中黄芪益气固表为君，白术健脾实卫为臣，防风走表散风为佐使，既祛表邪，又制黄芪之壅滞，三药合力，犹如在人体周围树立一道“屏风”，以御外邪。桂枝加附子汤乃治疗太阳病过汗伤阳，表证未解而阳虚漏汗之经典方。桂枝汤外和营卫，内调阴阳，加入大辛大热之黑顺片旨在温补肾阳与卫阳，此为治本之策。黑顺片与桂枝相伍，能壮周身之阳气，使阳气得复，方能鼓邪外出，固表止汗。全方配伍，以黄芪、黑顺片共为君药，一固一温，标本兼治；桂枝汤调和于中，使补而不滞，温而不燥。故初诊即收显效，白昼热退。

二诊患者诉夜间不适，背部症状犹存。背部为足太阳膀胱经所过之处，夜间阴气盛，阳气相对不足，故症状明显。葛根性善升发，能升阳发表，解肌舒筋，专入太阳经，能有效缓解项背强紧不适。加入葛根，旨在引药直达病所，畅通太阳经气，助黑顺片、桂枝以彻底驱散阴寒。（闫玲玲  河北省邯郸市中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）