柴胡桂枝干姜汤加减治验四则

柴胡桂枝干姜汤出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》附外台秘要方，“柴胡桂姜汤：治疟寒多，微有热，或但寒不热。服一剂如神”。组成及煎服法为：“柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服，汗出便愈。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》载：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此方针对病机为胆热脾寒（少阳兼水饮），功在和解少阳、温化水饮，临床主要应用于发热等。现整理验案四则如下，以供同道参考。

案一

杨某，女，64岁，2015年2月26日初诊。主诉：低热3个月。患者低热（体温37.1~37.5℃）3个月，多处治疗不效，始感背恶风寒，继则发热，便溏，易汗出、头项部为多，口渴，在某院用激素治疗后出现下肢肿胀，不咳，无鼻塞流涕。舌质淡，边尖略红，苔薄白，脉弦。

方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡30g，黄芩12g，桂枝20g，干姜12g，天花粉15g，生牡蛎30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5枚。6剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

3月5日二诊：热退（体温36.5~37.0℃），口渴、汗出减，下肢仍稍肿胀，时烘热。上方加知母15g，7剂，煎服法同前。

其后患者带亲戚来诊，谓服完药后病愈。

按 本案虽经治疗但仍低热3个月，从其背恶风寒、继则发热、头汗出、便溏、无鼻塞流涕、无咳嗽等症状分析，当属少阳病兼有水饮，故用柴胡桂枝干姜汤治之。

案二

李某，女，63岁，2016年10月11日初诊。主诉：间断性发热、咳嗽、咳痰1个月余。患者1个月前出现发热、咳嗽、咳痰。于8月18日以“发热原因待查”收入某医院呼吸睡眠科，入院完善相关检查。血常规示白细胞数3.50×109/L，其余项目正常；C反应蛋白正常；血沉49.00mm/h；胸部CT示双肺多发性小结节，考虑良性结节；B超示右肾囊肿。医院给予氧氟沙星抗感染治疗，咳嗽、咳痰减轻，发热未减退，考虑发热原因非感染所致，给予新癀片退热的同时，为明确发热原因行骨髓穿刺检查，结果未见明显异常。风湿免疫指标示抗核抗体IgG1∶100（-），类风湿因子IgM36.6lU/ml，类风湿因子IgG20.40U/ml，类风湿因子IgA175.70U/ml。不排除成人斯蒂尔病可能性，给予醋酸泼尼松片治疗，并行骨密度测定。后患者病情明显好转，体温稳定，于9月7日办理出院。出院诊断：1.成人斯蒂尔病？2.社区获得性肺炎。出院时嘱口服醋酸泼尼松片早10mg，晚5mg。刻诊：现口服醋酸泼尼松片5mg/天，未再发热，但周身怕冷，无汗，食欲不振，口干不渴，便溏，日1次。舌质淡，苔白滑，脉沉弦。

方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡30g，黄芩10g，清半夏15g，桂枝20g，干姜12g，天花粉15g，生牡蛎30g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。

10月17日二诊：食欲增，怕冷减，体温35.7℃。上方加淡附片15g。7剂，每剂煎2次，每次久煎1小时，分2次服。

11月3日三诊：怕冷再减，食欲正常，大便成形，嘱其醋酸泼尼松片减至2.5mg/天，再服上方10剂，煎服法同前。

11月22日四诊：11月15日已停服醋酸泼尼松片，背稍冷，或汗出。处方：柴胡30g，黄芩10g，清半夏15g，桂枝20g，干姜12g，天花粉15g，生牡蛎30g，淡附片15g，黄芪50g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚。10剂，煎服法同前。

2017年5月15日电话随访，言其自去年服中药后诸症消失，至今未复发。

按 本案虽然不排除成人斯蒂尔病的可能，用激素后病情得到控制，但撤减激素往往会导致病情反复。笔者据症辨为少阳兼水饮而用柴胡桂枝干姜汤加淡附片、黄芪，终停用激素，诸症消失，发热未再反复。

案三

王某，女，77岁，2016年11月7日初诊。主诉：口干，全身关节疼痛1年余，加重1月。患者以口干、全身关节疼痛为主诉于9月12日入住某医院，9月13日检查结果示抗核抗体IgG1∶320（+），抗SSB抗体（3+），抗Ro-52抗体（3+），抗Ro-60抗体（3+），类风湿因子IgM43.4U/ml，血沉76mm/h。住院10天，用羟氯喹、白芍总苷、钙剂等治疗，自感效果不好而出院。出院诊断：干燥综合征；骨关节炎；骨质疏松；风湿性多肌痛？刻诊：口舌干燥，全身关节疼痛，食欲不振，皮肤瘙痒，大便溏泻，每日3次，小便清利。舌质干红无苔，口中常有白色黏沫，脉弦。

方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡20g，黄芩10g，清半夏12g，桂枝30g，生牡蛎30g，白芍20g，干姜12g，天花粉20g，当归12g，川芎10g，白术15g，茯苓15g，泽泻20g，乌梅15g，淡附片10g，甘草15g，生姜3片，大枣5枚。7剂，日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时，分2次服。

11月14日二诊：诸症稍减，再服上方14剂，煎服法同前。

11月29日三诊：口舌干燥减轻，全身关节疼痛及身痒均大减，大便成形，每日1次，但仍不欲食，舌干红减且有少许薄白苔而燥，口中白色黏沫较前少。上方加葛根20g，14剂，煎服法同前。

12月13日四诊：诸症再稍减，续服上方14剂，煎服法同前。

12月27日五诊：口舌基本不干，关节未再疼痛，身不痒，口中已无白黏沫，饮食、二便可，舌质嫩红，中部有薄白苔，脉弦。处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏12g，桂枝30g，生牡蛎30g，白芍30g，干姜15g，天花粉20g，当归12g，川芎10g，白术15g，茯苓15g，泽泻20g，乌梅15g，葛根20g，淡附片12g，甘草15g，生姜3片，大枣5枚。14剂，煎服法同前。

此后以上方间断服至2019年7月15日，诸症消失而停药。

案四

史某，男，68岁，2018年10月9日初诊。主诉：口、眼、鼻干3年。患者于9月10日因口、眼、鼻干3年到某医院就诊，行唇腺活检，病理诊断为干燥综合征。经他人介绍来诊。刻诊：口、眼、鼻干燥，全身皮肤瘙痒。舌质正红，苔白，脉弦。

方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡20g，黄芩10g，桂枝20g，生牡蛎30g，干姜12g，天花粉12g，乌梅20g，当归12g，川芎10g，白芍20g，白术12g，茯苓12g，泽泻15g，甘草20g，生姜10g，大枣5枚。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。

10月25日二诊：前症稍减，晨起唾液色红，上方加茵陈20g。14剂，煎服法同前。

11月15日三诊：眼干好转，余症同前，泄泻，每日4~5次，腹不痛，可能因其饭前服药所致。处方：柴胡20g，黄芩10g，桂枝20g，生牡蛎30g，干姜12g，天花粉12g，乌梅20g，当归12g，川芎10g，白芍20g，白术12g，茯苓12g，泽泻15g，甘草20g，茵陈20g，徐长卿30g，路路通30g，生姜10g，大枣5枚。14剂，煎服法同前。

11月29日四诊：口、眼、鼻干燥稍减，大便成形，每日2~3次，唾液仍红色，上方加淡附片10g。14剂，日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时，分2次服。

2019年1月19日五诊：诸症再减，继服上方30剂，煎服法同前。

3月13日六诊：鼻已不干，口、眼干燥再减，唾液色红较前少，皮肤瘙痒好转。处方：柴胡20g，黄芩10g，桂枝20g，生牡蛎30g，干姜15g，天花粉15g，乌梅20g，当归12g，川芎10g，白芍20g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，茵陈20g，淡附片10g，丹参15g，防风10g，甘草20g，生姜10g，大枣5枚。20剂，煎服法同前。

4月3日七诊：前症均再减，继服上方30剂，煎服法同前。

5月7日八诊：口、眼、鼻干燥几乎消失，唾液正常，皮肤不痒，右膝关节偶痛。上方去丹参、防风，加川牛膝12g。30剂，煎服法同前。

6月8日九诊：诸症消失，续服上方30剂巩固疗效。

按 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散针对病机为寒热错杂、少阳太阴厥阴合病，有和解少阳、温化水饮、养血祛瘀之功。用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗干燥综合征是笔者学习经方大家胡希恕的治法。

这两案都加了乌梅和淡附片。《本草纲目·人部·口津唾》载：“人舌下有四窍，两窍通心气，两窍通肾液。心气流入舌下为神水，肾液流入舌下为灵液。”此处“舌下四窍”，颇似西医的外分泌腺，如腮腺、舌下腺、泪腺等。《神农本草经》记载乌梅“味酸，平。主下气，除热、烦、满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，恶疾”，说明乌梅味酸入肝胆，可下气除热，热除气下，则有利于口眼干燥及肢体疼痛的缓解。清代周岩《本草思辨录》记载“濒湖谓舌下有四窍，两窍通胆液，故食梅则津生”，提示乌梅有通舌下诸窍而生津液之功，故加用乌梅。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”《素问·宣明五气》云：“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾。”就症状而言，干燥综合征属于中医学的津液病，而津液的化生、运行则与五脏有关，尤其是与肾关系最为密切。《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”此论为津液干燥类病症（包括干燥综合征）的治疗指出了基本原则。方中应用淡附片，正是辛以润之之意。此外，有研究显示附子本身的成分里含有皮质激素类似物。治疗干燥综合征的西药主要是肾上腺皮质激素，而附子含有类似成分，故笔者用之。

或曰，案三舌质干红无苔，为何用干姜、附子？其一，舌质干红无苔是津液不能正常输布上乘所致，是假象；其二，大便溏，每日3次，是脾肾亏虚、水湿不运之真象。正如《金寿山医论选集·谈热病重舌·杂病重脉》中所说，“证属虚寒而见红舌，在临床上并不少见”，故用辛温之干姜、附子合诸药“开腠理，致津液，通气也”，以达辛以润之的目的。随着病情缓解，舌质由干红变为嫩红，也提示其辨证准确无误。

（李发枝  河南中医药大学第三附属医院，作者系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）