当归四逆加吴茱萸生姜附子汤应用经验

当归四逆汤是《伤寒论》厥阴篇中的一个重要的方剂，功效强大且使用范围广泛。现今的《伤寒论》版本主要有宋本和桂林古本两种，其所列条文分别如下。

宋本《伤寒论》第351条记载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤方：当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（一法，十二枚）（擘）。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”第352条记载：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤方：当归三两，芍药三两，甘草二两（炙），通草二两，桂枝三两（去皮），细辛三两，生姜半斤（切），吴茱萸二升，大枣二十五枚（擘）。上九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，温分五服。”

桂林古本《伤寒论》记载：“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。当归四逆加人参附子汤方：当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），木通二两，大枣二十五枚（擘），人参三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。上九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方：吴茱萸二升，生姜半斤，附子一枚（炮，去皮，破八片），当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），木通二两，大枣二十五枚（擘）。上十味，以水六升，清酒六升，和煮取三升，温服一升，日三服。”

由上可以看出宋本与桂林古本关于当归四逆汤的条文不同点如下：第一，宋本将条文分为两条来论述，桂林古本将其合二为一论述。第二，宋本方剂无人参、附子，桂林古本方剂有人参、附子。第三，当归四逆加吴茱萸生姜汤的煎煮方法有差异。第四，宋本用通草，而桂林古本用木通。

本方适用厥阴寒证治疗

笔者在此专论桂林古本中的当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方。本方适用于厥阴寒证的治疗，足厥阴肝经自足上巅顶，其循行路线绵长，循行部位众多，经头部、颈部、乳房、肝胆、女子胞宫、前后二阴、脚大拇指等。如果该经有寒湿附着成痰、凝结，则可能会出现巅顶痛、偏头痛、甲状腺疾病、乳腺疾病、肝胆疾病、妇科急病、前列腺疾病、脚气、灰指甲等疾病，以及各种血管瘤、静脉曲张、脉管炎等。《伤寒论》中对于疾病的治疗方法有明显的观点，即“知犯何逆，随证治之”。上面所列出的诸多病症，总其根源不外乎肝经寒湿留着，故治疗之根本应为散去足厥阴肝经寒气，则诸病自愈。

本方在临床上的功用极大，多年来笔者使用该方的频率极高，治疗如上述肝经寒气留着的病症均取得极佳的疗效，特别是对于妇科肿瘤的疗效尤其明显，对于寒湿脚气、手脚冻疮的治疗亦是效果明显。另外，运用此方时需要与当归生姜羊肉汤区分，当归生姜羊肉汤所治肝经下陷之寒为局部、为轻症；本方所散足厥阴肝经留着之寒，为整体、为重症。

据笔者经验，厥阴寒证，按照病情的深浅可分为寒侵厥阴、寒伏厥阴、寒郁厥阴、寒结厥阴、冰结厥阴等不同类型。如对于在厥阴肝经循行范围内，西医命名为脑肿瘤、甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤、肝胆肿瘤、妇科肿瘤以及男性的前列腺肿瘤、膀胱肿瘤均可辨为冰结厥阴。对于厥阴肝经循行范围内，西医命名的各种增生、结节、肌瘤、息肉，包括男性的前列腺增生、肥大等均可辨为寒结厥阴。对于厥阴肝经循行范围内，西医命名的各种不孕、炎症以及男性前列腺炎、附睾炎等均可辨为寒郁厥阴。对于厥阴肝经循行范围内，西医命名的各种月经紊乱、淋证、阳痿等均可辨为寒伏厥阴。对于厥阴肝经循行范围内，西医命名的偏头痛、手脚冰凉、寒热不调、男性阴囊潮湿等均可辨为寒侵厥阴。下面以验案四则来说明。

案一 宫颈癌

成某，女，36岁，2015年6月17日初诊。患者宫颈癌，已化疗9次、放疗多次。现停经近8个月，查B超示卵巢萎缩，夜不能寐，潮热出汗，前阴分泌物极多、秽臭，每夜小便3~4次，大便基本正常。双脉弦细、沉弱，右关尤甚；舌淡白少苔，舌底瘀点。患者患病之前曾流产达7次之多。本例患者虽西医诊断为癌症，但不可执着于病名，需舍病从证，扶正固本，待邪自去。辨属冰结厥阴。

处方：黄芪120g，当归、桂枝、赤芍、细辛各45g，通草15g，炙甘草50g，吴茱萸30g，生半夏65g，海藻50g，炮附片45g，墓头回15g，炒王不留行30g，党参45g，五灵脂30g，生薏苡仁45g，苍术15g，生姜45g，大枣25枚（破）。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。另特别叮嘱，严禁房事。

6月26日二诊：双脉弦象大减，服药第3剂时，当天排便8次，稀糊状，随后继续服药则恢复每日1次大便，分泌物变化不明显，睡眠明显改善。上方炮附片加至50g，加两头尖45g、浙贝母60g、仙鹤草120g、蒲公英120g，7剂，煎服法同前。

后患者多次复诊，以当归四逆加吴茱萸生姜附子汤加减去除其表证后，再以五生饮加桂枝茯苓丸、麻黄附子细辛汤加减治其根本，最后以理中建中、固本安神、通血活络、软结消瘤、养阴育阴为法善后。9月24日复诊时，患者语声朗朗，喜笑颜开，共服药约70剂，所有症状消失，西医各项化验正常，只是月经一直未来，仍需坚持。秋分已过，应助阳潜藏归位，参李可培元固本散（紫河车、鹿茸片、红参、五灵脂、三七、琥珀）之意制丸药缓图。

2016年1月12日随访，患者反馈月经来潮，仅有少量见红，惊喜连连。患者工作繁忙，但精神很好，嘱其服完所剩药物后可停药，不要过于劳累，注意营养，适当锻炼，惊蛰后再做诊疗。

追访至今，停药后患者精神大好，每日欣然忙于工作，常常在换季之时携全家人前来咨询。

案二 葡萄胎

原某，女，32岁，婚后未生育，医院检查确诊为葡萄胎，2014年7月10日初诊。现月经少，来经腹痛，手脚冰凉，汗少，腰困如折，大便多日一解。双脉沉弱、弦细，舌淡无色。辨为寒结厥阴。

处方：桂枝45g，当归45g，细辛45g，赤白芍各45g，通草30g，制附片45g，炙甘草60g，红参30g，五灵脂30g，吴茱萸30g，益母草45g，墓头回30g，茯苓30g，牡丹皮30g，桃仁30g，鳖甲30g，土鳖虫10g，枸杞子、酒菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾各30g，麦冬45g，生姜75g，大枣25枚。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。药渣重煎泡脚。

上方多次加减，附子最多用至200g，患者共服药72剂，次年顺利怀孕生育一子，两年后再次成功生育一子。

案三 不孕

国某，女，33岁，2019年11月4日初诊。患者已生育二女，欲再生一子，备孕无果。平素畏寒怕冷，手脚冰凉，极少出汗，双唇发暗，便可，经可。双脉沉细、弦弱，双寸滑动（月经刚过）；舌尖红，淡白腻苔。辨为寒郁厥阴。

处方：桂枝45g，赤芍45g，细辛45g，当归45g，通草15g，益母草60g，炮附子45g，炙甘草60g，泽兰30g，麻黄10g，党参45g，五灵脂30g，麦冬60g，半夏30g，生姜60g，大枣12枚。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。药渣重煎泡脚。

患者多次复诊，上方附子最多用至150g，共服药71剂，2021年4月告知怀孕，足月顺产一子，母子健康。

案四 闭经

原某，女，29岁，2020年7月3日初诊。患者生育一子后月经紊乱，近两个月未来月经，服黄体酮无效。易上火，易生气，腰困痛，便可。左脉沉，弦紧，右脉沉弱弦细；舌淡。辨为寒伏厥阴。

处方：桂枝15g，赤芍15g，当归30g，细辛30g，木通30g，吴茱萸15g，制附片45g，炙甘草45g，党参30g，五灵脂30g，益母草45g，丹参45g，牡丹皮30g，泽兰15g，枸杞子、酒菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾各30g，生姜60g，大枣12枚。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。药渣重煎泡脚。

7月13日二诊：服药第二剂经来，颜色暗重，腹痛较重，寒冰初化。继予原方7剂，附子逐渐加至90g。

上方服完，追访至今，月经正常，已生育二胎。（张宗祥  河南省济源市李可古中医学术思想研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）