真武汤加味的异病同治

真武汤出自张仲景《伤寒论》，是中医温阳利水的代表方剂，其针对的核心病机是肾阳虚衰、水湿内停。异病同治作为中医辨证论治的核心治则之一，以病因病机相同则治亦同为理论核心。虽西医诊断不同，但只要中医证候均属“肾阳虚衰、水湿内停”，就可以真武汤为基础随证加味，笔者结合慢性肾小球肾炎（水肿）、心律失常（心悸）、梅尼埃病（眩晕）3则临床案例，探讨真武汤加味在异病同治中的应用逻辑与疗效，以期为临床治疗同类证候疾病提供参考。

真武汤中君药附子辛甘大热，归心、肾、脾经，能温肾助阳、补火散寒，兼能化气行水。肾阳虚是水湿内停的根源，附子温补肾阳，可从根本上恢复肾的温化水湿功能，为全方的核心。臣药白术归脾、胃经，能健脾燥湿、益气固表，可增强脾运化水湿的能力；茯苓归脾、肾、心经，能健脾渗湿、利水消肿，二者合用，一燥一渗，既补脾胃以绝水湿生成之源，又利水湿以除已停之邪，辅助附子温阳利水。佐药生姜辛温，归肺、脾、胃经，能温中止呕、温散水湿，既助附子温阳，又助白术、茯苓利水，还可缓解水湿内停所致的恶心呕吐；芍药苦酸、微寒，归肝、脾经，能缓急止痛、养血柔肝，其微寒之性可制约附子大热，防其温燥伤阴，同时能缓解水湿阻滞所致的肢体拘急疼痛，还可敛阴护津，平衡全方温燥之性。全方五味药合用，共奏温肾健脾、利水消肿之效，既温补肾阳以治本，又健脾利水以治标，标本兼顾，寒温并用，是治疗肾阳虚衰、水湿内停的经典方剂。

异病同治的核心逻辑是病机相同、治法相通，而“证”就是异病同治的核心。中医的“证”并非单一症状，而是对疾病当前病理状态的整体概括，包括病因（如寒、湿）、病位（如肾、脾）、病性（如虚、实）、病机（如肾阳虚衰、水湿内停）。若在病程中出现畏寒肢冷、腰膝酸软、舌淡苔滑、脉沉细等症状体征，其核心病机为肾阳虚衰，不能温化水湿，或水湿内停，泛溢肌肤，或水气凌心，上犯清窍，即“证同”。真武汤的核心功效是温阳利水，针对肾阳虚衰、水湿内停这一病机。在此基础上，根据不同疾病的兼证（如水湿泛溢肌肤加利水药、水气凌心加通阳药）进行加味，既保留核心治法，又兼顾疾病特殊性，实现同证基础上的个体化治疗。

案一

王某，男，56岁，2019年10月20日初诊。慢性肾小球肾炎病史3年，近1月因劳累后水肿加重，以双下肢凹陷性水肿为主，伴尿少（每日尿量约800ml）、畏寒肢冷、腰膝酸软、腹胀便溏。舌淡胖、苔白滑，脉沉细。查尿常规提示尿蛋白（3+）。

西医诊断：慢性肾小球肾炎（肾功能代偿期）。

中医诊断：水肿（肾阳虚衰、水湿泛溢证）。

治法：温肾助阳，利水消肿。

方用真武汤加味：附子（先煎60分钟）10g，白术15g，茯苓20g，生姜10g，芍药12g，茯苓皮15g，冬瓜皮15g，泽泻12g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱忌生冷、油腻食物。

服药7剂后，患者双下肢水肿明显减轻，尿量增至每日1200ml，畏寒症状缓解。续服14剂，水肿基本消退，腰膝酸软、腹胀便溏改善，复查尿常规，显示尿蛋白（+）。

案二

胡某，女，48岁，2021年11月10日初诊。近半年反复出现心悸，近1周因熬夜加重，伴胸闷、畏寒、手足冰凉、夜间少量盗汗、活动后气短。舌淡、苔白滑，脉沉细结代。查心电图显示，心率52次/分，窦性心动过缓伴不齐。

西医诊断：心律失常（窦性心动过缓伴不齐）。

中医诊断：心悸（肾阳虚衰、水气凌心证）。

治法：温肾助阳，利水宁心，通阳复脉。

方用真武汤加味：附子（先煎60分钟）10g，白术12g，茯苓15g，生姜10g，芍药12g，桂枝10g，炙甘草10g，党参15g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱服药后盖被休息15分钟，避风寒。

服药10剂后，患者心悸、胸闷明显减轻，手足转温，心率升至60次/分。续服15剂，心悸基本消失，胸闷、气短缓解，脉律较齐心率65次/分，复查心电图，提示窦性心律，大致正常。

案三

赵某，女，52岁，2020年11月18日。近2个月反复出现眩晕，每遇劳累诱发，发作时视物旋转、恶心呕吐、不敢睁眼，伴畏寒、腰膝酸软、耳鸣（低音调）。舌淡、苔白滑，脉沉细。

西医诊断：梅尼埃病。

中医诊断：眩晕（肾阳虚衰、水湿上泛证）。

治法：温肾助阳，利水止眩，平肝潜阳。

方用真武汤加味：制附子（先煎60分钟）15g，白术15g，茯苓15g，生姜10g，芍药12g，天麻12g，钩藤（后下）15g，葛根15g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱发作期卧床休息，避免剧烈活动。

服药5剂后，患者眩晕减轻，恶心呕吐停止，可缓慢睁眼。续服10剂，眩晕未再发作，耳鸣、腰膝酸软改善，随访1个月无复发。

按上述3则案例，西医疾病分属肾系、心系、头面五官系统，诊断完全不同，但中医均归为肾阳虚衰、水湿内停证，核心病机一致，即肾阳虚是“本”，水湿内停是“标”，水湿随气机泛溢不同部位，引发不同症状。水湿泛溢肌肤则水肿（慢性肾小球肾炎），水湿凌心犯脉则心悸（心律失常），水湿上犯清窍则眩晕（梅尼埃病）。

基于病因病机相同治法亦同的原则，均以真武汤温肾利水为基础，再根据水湿泛溢部位的不同而加味，如泛溢肌肤加茯苓皮、冬瓜皮增强利水之效；凌心犯脉加桂枝、炙甘草温通心阳；上犯清窍加天麻、钩藤平肝止眩。既抓住核心病机，又兼顾症状差异，体现中医辨证论治的灵活性。

临床应用时要注意，辨证准确是前提，若患者见口干咽燥、舌红少苔、脉细数，则忌用，否则会加重阴虚。此外，要注意附子用量与煎煮方法。因附子有一定毒性，临床需严格控制用量，且要先煎30~60分钟。临床需根据患者年龄、体质、病程调整药量，如老年人、体质虚弱者，附子用量宜小，可逐步加量。（江淑安  北京聚医杰医药科学研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）