大补心汤：宽胸理气、温阳降逆、化痰散结

大补心汤出自伊尹《汤液经法》，后见于梁·陶弘景《辅行诀五脏用药法要》（简称《辅行诀》）。《辅行诀》是陶弘景为修道者编撰的医书，“辅行”就是辅佐道士修行，“诀”指高明的方法，合而言之，本书就是为道士修行所编撰的一本用来治疗五脏六腑疾病的方药书籍。书中所收集的方药为梁代以前的经验方。据中医文献学家钱超尘在《辅行诀五脏用药法要传承集》前言中所说，“张仲景《伤寒论》所勤求博采之古书，从《辅行诀》里能够得到答案，确证张仲景主据《汤液经法》而成书；《辅行诀》引用《汤液经法》方剂多首，《汤液经法》著录于《汉书·艺文志》，确证我国方剂学至迟在西汉已臻成熟”。他又据《辅行诀》抄本说明云，“《辅行诀》称南阳张机依此诸方撰为《伤寒论》一部，对于人们破解《伤寒论·序》‘勤求古训博采众方’含义，起到至关重要作用。张仲景撰写《伤寒论》所勤求博采的底本究竟是何书，长期人们不得其解，今有《辅行诀》所论，则确知张仲景乃主据《汤液经法》而成书”。

由于历史的原因，《辅行诀》原卷本已于1966年被毁。现有手抄本存世，可谓不幸中之万幸。经察，其抄本现存21个。依据张大昌抄本，在其“辨心脏病证并药第二章”中有大补心汤，原文有大补心汤及其主治病症，应该早于张仲景瓜蒌薤白诸方。而张仲景则将其分为三方见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。本文就大补心汤的组成、功效与瓜蒌薤白诸方作一简述，以冀洞悉大补心汤的功效。

方源

孙伯果抄本《辅行诀》云：大补心汤

治胸痹，心中痞满，气结在胸，时时从胁下逆抢心，心痛无奈方。

瓜蒌一枚（捣），薤白八两，桂枝两，枳实二两（熬），厚朴二尺（炙），半夏半升，生姜二两。

上七味，以白酒浆一斗，煮取四升，每服二升，日再。

在21个抄本中，均有大补心汤之名，其中18个抄本的方药为：瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、桂枝，本文称之为“基本方药”，共有6个。另有11个抄本的方药组成为“基本方药”加生姜，有1个抄本的方药组成为“基本方药”加杏仁，还有3个抄本有大补心汤之名而方药迥异，本文不论及。

变化

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中载有三个薤白剂方，一是瓜蒌薤白白酒汤（瓜蒌、薤白、白酒），二是瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌、薤白、半夏、白酒），三是枳实薤白桂枝汤（枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌），三方合用药物组成为：瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、桂枝。这与《辅行诀》之大补心汤“基本方药”是相同的。由此可见，张仲景所拟定的薤白剂（三方），是从《汤液经法》中的大补心汤化裁而来，且其所治症状与大补心汤也是基本吻合的。但张仲景不是生搬硬套，而是从临床实践出发，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，依据证候演化出三个方子。

方义

大补心汤“基本方药”的六味药，成书于西汉时期的《神农本草经》（简称《本经》）是怎样释义其性能呢？

瓜蒌，“味苦，寒。主治消渴，身热烦闷，大热，补虚，安中，续绝伤”。《本经》所言“瓜蒌”为瓜蒌根，即天花粉；而张仲景所用为瓜蒌实，即全瓜蒌。陶弘景在《本草经集注》中明言，“瓜蒌实。名黄瓜，主治胸痹，悦泽人面”，明确指出瓜蒌实主要功效是治胸痛的。

薤白，“味辛，温。主治金疮疮败。轻身，不饥，耐老”。文中仅言治疗外科金疮之疾，未及胸痹心痛之患。但《本草经集注》中却有“去水气，温中，散结”之语，与胸痹心痛病之证候却有吻合之处。

半夏，“味辛，平。主治伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”。文中所言心下坚、胸胀、咳逆等症，在胸痹心痛病中是常见症状。《本草经集注》中说的更明白，“消心腹胸中淡热满结”，说明半夏很早就被用于胸痹心痛病的治疗。

厚朴，“味苦，温。主治中风伤寒，头痛寒热，惊悸，气血痹，死肌。去三虫”。文中已谈及厚朴可以去除气血闭阻。而《本草经集注》则直言厚朴“消痰下气”，治疗“胸中呕吐不止”等，说明厚朴可以祛除胸中痰饮之结，利于除胸痹，止心痛。

枳实，“味苦，寒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒。除寒热，热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气，轻身”。文中并未提及治疗胸痹心痛病，而在《本草经集注》中则云“除胸胁淡癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急，痞满，逆气”等，可见枳实是可以用来治疗胸胁痰积、胀满逆气的，故用于胸痹心痛也是符合方药性能的。

桂枝，“味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老”。所言“结气”，《诸病源候论·结气候》云：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”显然是指结于胸中之结气，故用于胸痹心痛病是合拍的。

综上所述，“基本方药”六味药早在东汉之前，已有文献记载。虽然有的内容未涉及胸痹心痛，但在集本草之大成的《本草经集注》中已有补充说明。由此可知，张仲景在撰写《伤寒杂病论》时，其药物性味功能主要是汲取《本经》内容。这为后世研究经方提供了指示性的可靠资料。

鉴别

大补心汤的功效为宽胸理气、温阳降逆、化痰散结，主治胸阳不振、痰饮内结、阴浊不降的胸痹心痛病。它与瘀血阻络所导致的胸痹心痛病是不一样的，其主要区别是胸痛性质与舌象。大补心汤证的胸痛是闷痛或但闷不痛，而瘀血阻络的胸痛是刺痛或钻心痛；更重要的是舌象的不同，大补心汤证的舌苔是腻的，无论是薄腻或厚腻，给人一种痰浊蕴结不化的感觉，舌质或暗淡或暗红；而瘀血阻络的舌质是紫暗或黯瘀，舌下静脉迂曲凸显，这是血瘀络阻的主要指证，应以活血化瘀为法，方药如血府逐瘀汤、桃红四物汤等。

正如蒲辅周所云：“更有把冠心病与瘀血等同起来，似乎舍活血化瘀别无二法，这是更背离辨证论治的原则了。”他指出，对此病（冠心病）的治疗，阴亏者滋阴，阳衰者扶阳，痰阻者豁痰，有瘀者逐瘀。或分用，或合用，以证为准，法度井然。他还举《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》所载“胸痹心中痞气，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”为例，认为这是典型的辨证论治法度。（薛伯寿等，《蒲辅周医疗经验集》）

综上，若将大补心汤列为胸痹心痛病的通用剂，那是片面的，也是不符合临床实际的。

验案

案一：主动脉夹层病变

刘某，男，63岁，2012年3月4日就诊。主诉：胸闷，气短，心下痛，左肋下至脐痛，攻胸彻背。屡住省医院，行多次检查依然找不到病因。后于北京阜外医院诊断为主动脉夹层病变，病情复杂未予手术，嘱回家保守治疗。病人悲痛，求服中药。

刻诊：烦躁易怒，口苦不能食，面色无华，唇舌紫暗，舌苔黄燥，六脉沉紧有力，心下痞满，悸动，脐右至肋下有一条索状硬物，按之跳动。乃痰火内结，冲气过盛所至，选大补心汤。

瓜蒌捣1枚，薤白20g，半夏20g，厚朴15g，桂枝10g。取水1500毫升，加酸米汤200毫升，煎至500毫升，分数次一日服。

3月8日再诊：神情愉悦，胸痛已减轻，切腹心下跳动减弱。于上方加丹参30g，增桂枝为30g，10剂后症状明显改善病情得以缓解。

（摘编自陈志欣《辅行诀五脏用药法要临证指南医案》）

主动脉夹层（又称主动脉撕裂）是一种极其危险的血管疾病，主要表现为突发性剧烈胸背痛和血管分层撕裂，并且潜在着卒中的危险。该病治疗非常困难，中药则可缓解疼痛，减少痛苦。方取瓜蒌、薤白宽胸理气开胸痹，半夏、枳实、厚朴理气降逆，减轻腹压；桂枝振奋心阳；后加丹参活血化瘀；酸米汤是米类发酵后的饮品，含乳酸、益生菌及多种活性物质，可以促进消化，调节胃肠功能，补充营养等。如此配伍，既提高了药物被吸收的量能，又增强了患者的体质；但用药剂量较大，具体应用时，应依据患者体质而拟定，切莫孟浪。

案二：急性冠脉综合征（真心痛）

男性，71岁，2003年12月5日入院。主诉：胸痛一周。患者反复出现胸闷如窒，胸痛彻背，向左肩臂放射，稍动即发。舌质暗、苔白厚，脉弦滑。心电图提示：广泛性ST段下移；心肌酶正常。临床诊断：急性冠脉综合征。患者拒绝冠脉造影。

中医诊断：真心痛。

辨证为胸阳不振，痰阻血瘀，心脉失养。

方拟瓜蒌薤白汤加味：全瓜蒌、薤白各30g，法半夏、桂枝、厚朴、红花、檀香各10g，枳实、丹参各15g，砂仁、甘草各6g，桃仁12g。水煎服，日1剂，每服150毫升，日3次。同时静点复方丹参针剂。

3日后，症状明显减轻，胸痛发作减少，但发作时胸闷仍甚，考虑为宽胸不力，遂增薤白至60g。

1剂后，胸闷减轻，续服5剂，胸痛已少发作。巩固10日，其症状基本消失。心电图在服药期间，逐渐好转。住院25天，出院时ST段已上升至正常范围。随访1年，病情一直稳定。

（摘编自《光明中医》2006年第6期文章《瓜蒌薤白汤运用体会》，作者孟德玉等）

此例初治以“基本方药”为主方，由于“胸痛彻背，舌质暗”，加用了活血行气的丹参饮（丹参、檀香、砂仁，出自陈修园《时方歌括》）与红花。原文指出薤白为治疗胸痹之要药，用量初为30g，后加至60g，其效卓然，可见大剂量薤白可迅速减轻胸痹心痛，此例可以佐证。

案三：冠心病（胸痹心痛）

笔者曾用大补心汤加味治疗冠心病验案一则，介绍如下。

秦某，男，48岁，农民，河南省滑县人，于2021年3月14日就诊。罹患冠心病三年余，心前区闷痛月余。曾间断服用过瓜蒌薤白剂、血府逐瘀汤以及活络效灵丹（汤剂）等，由于时常改换方药，所以疗效不甚凸显。刻诊时仍以心前区闷痛为主诉，发不拘时，夜间偶作，手指不温，大便黏滞，小便淡黄，舌苔白腻、淡暗，脉弦滑而缓。脉证合参，显系痰湿阻络，胸阳不振，法当健脾化痰、温阳通络，拟方为大补心汤加味。

处方：全瓜蒌10g，薤白15g，姜半夏9g，炒枳实10g，姜厚朴10g，桂枝6g，陈皮6g，橘络6g，炒葶苈子20g，生姜6g，生甘草6g。水煎服，14剂，每日1剂，分两次服。

4月20日二诊：患者服药5天后，心前区闷痛发作次数明显减少。自行改作2日服1剂，故月余后方来复诊。言其夜间仍有发作，大便黏滞未改变。故于上方加高良姜6g、怀山药15g。14剂，煎服法同前。

5月10日三诊：服药7天，夜间心前区闷痛发作1次，大便转为正常。14剂服尽，临床症状基本消失。改用苓桂术甘汤合二陈汤加橘络、丝瓜络，以冀健脾化湿、宽胸通络善其后。

本案具有明显的痰湿脉证，如心前区闷痛而非刺痛（血瘀），亦非隐隐作痛（气滞），舌苔白腻，大便黏滞，小便淡黄，脉证合参，显系痰湿闭阻、胸阳不展所致。故取大补心汤治之，以冀通阳以开痹，化痰以通络。方证合拍，故取效如期。（本期主讲者：全国名中医、河南省中医院主任医师 毛德西）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）