《千金》苇茎汤临证应用心得

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载：“《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升。服一升，再服当吐如脓。”此方针对病机为热毒壅肺、痰瘀互结，有清肺化痰、活血排脓之功。笔者临床主要用于治疗肺部感染、肺癌、支气管扩张症等，疗效颇佳，现整理部分验案如下。

案一

李某，女，74岁，2017年1月10日初诊。主诉：反复发热、咳嗽、吐痰21年。患支气管扩张21年，反复发热、咳嗽、吐黄痰。此次发病1个月。查胸部CT示：两肺炎症，左肺支气管扩张并感染，纵隔淋巴结增多。刻诊：流清涕，打喷嚏，发热，体温38.2℃，咳嗽吐黄或白痰，胸闷气喘，易汗出。便溏，每日2次。舌淡红，苔白滑、中部微黄，脉浮数。

中医诊断：咳喘。

西医诊断：支气管扩张并感染。

方用《千金》苇茎汤加味：苇根30g，冬瓜子30g，桃仁10g，薏苡仁30g，柴胡30g，黄芩15g，清半夏20g，桂枝20g，白芍20g，杏仁10g，厚朴12g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，紫苏叶12g，甘草10g。15剂，日1剂，水煎，分2次服。

1月20日二诊：患者家属来取药，云前症均大减，继服上方15剂。

2月14日三诊：未再发热，咳喘吐痰大减，仍晨起流清涕、打喷嚏，汗出恶风，大便可。舌质淡红，苔薄白滑，脉浮虚。转用《千金》苇茎汤合御寒汤，处方：苇根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，薏苡仁30g，羌活6g，白芷6g，防风10g，升麻6g，黄芪50g，炒苍术20g，黄柏12g，黄连3g，柴胡15g，黄芩12g，清半夏12g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，甘草10g。服20剂。

3月6日四诊：诸症基本消失，仅偶有咳嗽，继服上方20剂巩固疗效。

案二

刘某，男，55岁，2014年7月7日初诊。主诉：咳嗽、吐黄痰反复发作7年，加重1个月。7年前无明显诱因出现咳嗽吐黄痰，反复发作，近1个月上述症状加重。刻诊：咳嗽吐黄痰，胸闷气短，便秘。舌质红，苔薄黄，脉滑。查胸部X线示：考虑支气管扩张并感染，左肺门相对增大。

中医诊断：咳喘。

西医诊断：支气管扩张并感染。

方用《千金》苇茎汤合定喘汤：苇根30g，冬瓜子30g，桃仁10g，生薏苡仁30g，麻黄10g，杏仁10g，桑白皮20g，黄芩20g，炒紫苏子12g，葶苈子30g，清半夏12g，鱼腥草30g，款冬花12g，白果12g，甘草10g，生姜3片。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

7月17日二诊：咳减痰少，痰中偶有血丝。上方加侧柏叶20g，14剂。

8月1日三诊：咳嗽减轻，黄痰少无血丝，胸闷气短大减，大便畅，血糖偏高（空腹：8mmol/L）。上方去生姜、侧柏叶，加黄连10g，14剂。

8月19日四诊：前症均已消失，再取上方14剂，嘱2~3日服1剂巩固疗效。

案三

刘某，女，56岁，2018年4月3日初诊。主诉：间断咯血3年余。患者于2016年6月以间断咯血1年余、再发3天为主诉住某院治疗。住院期间胸部CT示：左肺上叶、右肺中叶支气管扩张并感染，左肺炎症；双肺陈旧性病灶；双肺小结节影，建议动态观察；双侧胸膜局限性增厚。给予抗感染、营养支持等治疗，症状不减轻而出院。后又到他院门诊治疗，症状仍然不减轻。刻下：咳嗽，咳白痰，痰中带血，或多而盈口，或少而带血丝。便秘。舌质红，苔薄白，脉滑。

中医诊断：咯血。

西医诊断：支气管扩张并感染，双肺小结节。

方用《千金》苇茎汤合泻心汤：苇根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，薏苡仁30g，大黄3g，黄连3g，黄芩12g，桑白皮20g，鱼腥草20g，炙甘草9g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

4月10日二诊：咯血减轻，继服上方14剂。

4月24日三诊：咯血再减，再服上方20剂。

5月4日四诊：咳停血止，继服上方10剂。患者昨日复查胸部CT示：支气管扩张，胸膜肥厚，主动脉硬化。

5月16日五诊：已不咳嗽咯血，但易汗出，上方加霜桑叶20g，20剂以巩固疗效。

2019年10月9日电话随访，言其未再咯血。

案四

崔某，女，68岁，2014年7月24日初诊。主诉：患糖尿病10年，右肺不张1年。10年前因血糖升高，诊断为糖尿病，1年前出现右肺不张，咳嗽吐黄痰。近来上诉症状加重，听诊可闻及右肺底湿啰音，双下肢水肿。舌质红，苔薄黄，脉弦稍数。

中医诊断：咳嗽。

西医诊断：糖尿病，肺部感染，右肺不张。

方用《千金》苇茎汤合三合汤（笔者经验方，系当归芍药散合防己黄芪汤合鸡鸣散）：苇根30g，冬瓜子30g，桃仁10g，生薏苡仁30g，当归20g，川芎6g，白芍20g，白术12g，茯苓10g，泽泻30g，紫苏叶20g，木瓜10g，大腹皮20g，葛根30g，金银花30g，玄参30g，黄芪60g，防己10g，葶苈子30g，黄芩20g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

7月30日二诊：诸症皆减，再取上方7剂。

8月8日三诊：咳嗽吐黄痰、下肢肿均大减，但右肺底部湿啰音不减，上方加黄连6g，再服上方14剂。

12月8日四诊：诸症基本消失，但右肺底湿啰音仍可闻及，再服上方8剂。

按 《千金》苇茎汤多用于肺部感染，其辨证要点是：咳吐黄痰或带血，舌质红，苔黄；X线或CT示肺部感染或支气管扩张。上述4例基本方均是《千金》苇茎汤，但病症不同，加药有别。案一为支气管扩张并感染，主要症状是反复发热、咳喘吐痰、汗出便溏，提示痰热寒饮互壅于肺，故初诊、二诊用苇茎汤合小柴胡汤、桂枝加厚朴杏子汤再加干姜、细辛、五味子。三诊诸症大减，气虚明显，故去桂枝加厚朴杏子汤而合御寒汤，使肺部反复感染得以控制。案二伴有哮喘，故合定喘汤。案三则以咯血为主，虽无黄痰，但便秘，故合泻心汤。但需要指出的是，支气管扩张咯血日久，或久用抗生素者，往往导致脾虚出现泄泻，则需合柏叶汤加减。案四较为特殊，为糖尿病合并肺不张、肺部感染。笔者认为，糖尿病合并肺部感染与一般的肺部感染病机有所不同，主要是气虚气滞、血瘀水停，加之痰热壅肺所致。《千金》苇茎汤加三合汤恰合其病机，故用之而效佳。

案五

牛某，男，46岁，1989年6月2日初诊。主诉：发热、胸痛、咯血近2个月。患者因发热、胸痛、咯血3天于1989年4月14日在当地医院就诊，拍胸部X线示：双侧中心型肺癌。遂于4月16日赴某肿瘤医院做支气管镜检，意见为“左上叶舌段黏膜及右上叶前段黏膜炎”。次日行肺穿刺活检，报告为“炎症细胞，不排除结核”。将该细胞活检片送他院会诊，意见为：差分化鳞癌，小细胞未分化癌。遂于4月19日住某医院病房按“肺鳞癌”予以化疗。5月11日查X线，提示病灶明显好转，但症状并未减轻。继续化疗并加用抗生素、激素等至5月31日，其间患者除出现食欲不振、白细胞减少、脱发等化疗不良反应外，发热、胸痛、咯血等症状反而加重，遂停止化疗出院。刻诊：形体消瘦，头发脱落，面色晦黯，神疲乏力，发热，测体温39℃，微咳，痰少色黄，痰中时而带血，时或咯血盈口，胸闷时痛，动则气短。食欲不振，二便尚可。舌质黯淡，苔厚黄腻，脉滑数。

中医诊断：肺痈。

西医诊断：肺鳞状细胞癌。

方用《千金》苇茎汤合桔梗汤：冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，苇茎30g，桃仁10g，全瓜蒌30g，黄芩20g，葶苈子30g，桑白皮30g，马兜铃10g，桔梗20g，生甘草20g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

6月10日二诊：服上方8剂，身热退，饮食增，胸痛减，痰中有时带血，但无咯血，仍胸闷。脉滑不数，舌苔微黄腻。上方加太子参30g、黄芪20g、茯苓20g、童便50ml，20剂。

7月2日三诊：上方服后，除偶有胸闷及稍感乏力外，余症均除。脉稍滑，沉取无力，舌淡黯、苔白。查胸部X线，病灶明显好转。处方：冬瓜仁30g，生薏仁30g，苇茎30g，桃仁10g，全瓜蒌30g，马兜铃10g，桔梗15g，生甘草20g，党参15g，白术15g，黄芪30g，三棱15g，莪术15g，蜈蚣2条，白及15g，半夏30g，茯苓15g，童便50ml。30剂。

服上方期间，每月复查一次胸部X线，病灶一次比一次好转，阴影变淡缩小，故未予变方。上方一直服至12月16日，X线示：病灶完全消失。自觉无任何不适，精神饱满，遂停药。1990年9月及1991年6月两次复查胸部X线，均无异常。

按 本案的细胞学诊断，或谓“炎症细胞，不排除结核”，或谓“差分化鳞癌，小细胞未分化癌”，但终以中药而治愈。综观患者脉症，属痰热内积、瘀阻肺络。故用《千金》苇茎汤合桔梗汤加味，清化痰热，泻肺化瘀。其后热渐散而正也虚，正虚则痰瘀难除，故增益气健脾及豁痰破瘀之品，久服而收功。据笔者多年临床观察，肺癌患者多可表现为“肺痈”或“肺痿”证候。对类似“肺痈”者，每用《千金》苇茎汤合桔梗汤加味；类似“肺痿”者，则以《千金》苇茎汤合麦门冬汤加味。此外，若加童便，效果更好，童便有滋阴化瘀止血之功，而现代研究则发现人尿中有抗肿瘤活性物质抗瘤酮。（李发枝 河南中医药大学第三附属医院，作者系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）