呃逆、蛇串疮合病急症治验一则

患者，女，64岁，2025年3月24日初诊。主诉：呃逆半年余，加重1个月。患者半年前生气后出现呃逆，就诊于某医院消化科，行胃镜检查，发现浅表性胃炎，对症用药（具体不详）后呃逆略有缓解，不久后又加重。后因伴有憋气、心慌、左胸及后背疼，就诊于某医院心血管科，确诊为心绞痛，两次接受冠状动脉介入手术，放置4个支架。1个月前，呃逆、心慌憋气加重，经检查后诊断为急性冠脉综合征，服药后症状略有缓解。3月7日，呃逆频作、憋气心慌，再到西医院诊治，对症服药（具体不详）后，症状未见缓解，故来诊。刻下症见：呃逆频作，呼吸急促，站立不稳，左胸、左胁、左背针扎样胀痛，左上臂内侧有数个红色丘疹，左胸有一个略红色丘疹，触摸疼痛。口苦，纳差，脘腹胀满，大便已几日未解，小便短赤、灼热，带下色黄。失眠，易怒，两脚冰凉。舌暗红，舌边红、齿痕明显，舌苔黄腻，左脉寸弦关滑数尺细，右脉寸弦细关弦尺细。

辨证分析：四诊合参，笔者认为患者是呃逆、蛇串疮合病，证型为肝胆湿热。病机是湿热蕴阻，肝胆疏泄失职，气机不畅。湿热内阻，脾胃升降、运化失司，致胃气上逆，呃逆频作；湿热日久致正气虚弱，火毒内生，不敌外部邪毒侵袭，发为蛇串疮。

治法：清泻肝胆实火，清利下焦湿热。

治疗：综合应用刮痧、拔罐、针灸和中药汤剂内服。首先，让患者侧卧于治疗床，进行督脉、足太阳膀胱经刮痧，刮痧部位很快出痧，颜色由暗红渐成紫黑色。

其次，在大椎穴、足太阳膀胱经拔罐，留罐10分钟。起罐时，见拔罐处痧色越发紫黑。刮痧、拔罐过程中，患者频繁呃逆症状逐渐缓解，起罐时，每分钟偶有2~3次，患者和家属的紧张情绪随之缓解。

再次，为患者施用了天津中医药大学教授陆小左创制的安神通任针法加减治疗。取穴为：百会、四神聪、太阳穴、风池、天突、膻中、上脘、中脘、下脘、期门、天枢、关元、气海、曲池、内关、合谷、神门、血海、梁丘、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲，留针1个小时。治疗中患者呃逆逐渐消失，呼吸均匀，竟慢慢入睡。起针时患者醒来，喘了一口大气，说“好几天睡不着觉了，真舒服”。

最后，中药内服方用龙胆泻肝汤合补中益气汤加减：龙胆草10g，黄芩15g，栀子15g，泽泻15g，木通10g，当归15g，生地黄25g，柴胡10g，车前子（包煎）10g，甘草10g，黄芪30g，党参20g，陈皮15g，白术15g，升麻10g，大黄5g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

3月31日二诊：患者痛苦面貌全无，称首诊治疗当晚，患者即睡了个好觉，服药次日早上排了大便，开始排出的大便秘结成球、色黑，后逐渐成粗硬香蕉样，再后变软，最后为稀溏便，颜色正常。大量排便后，脘腹不适消失，食欲渐复。仍呃逆，但已显著缓解，左胸、左胁、左背针扎样胀痛感也有缓解，左上臂内侧的几个红色丘疹疼痛明显。仍口苦，小便感灼热，易怒，两脚寒凉。舌质略暗红，舌边红有齿痕，舌苔白腻略黄，左脉寸弦细关弦略滑尺细，右脉寸弦细关弦尺细。

继续刮痧、拔罐、针灸、中药治疗。刮痧在督脉、足太阳膀胱经的基础上增加了左胸、左胁下和左上臂内侧有针扎样胀痛感处，并在有红色丘疹处行三棱针刺络。拔罐位置增加了左胸、左胁下和左上臂内侧针扎样胀痛、触摸疼痛处，三棱针刺络处拔出黑红色血数滴。针灸治疗同前。中药汤剂去大黄，加香附10g、郁金10g、元胡10g，继服7剂。

4月7日三诊：患者来诊时与家属有说有笑，现偶有呃逆，左胸、左胁、左背已无不适，左上臂内侧的红疹已无痛感，纳可，寐安，大便通畅，两脚已不寒凉。舌质红略暗，舌边略红有齿痕，舌苔白腻，左脉寸弦细关弦尺细，右脉寸弦细关弦尺细。

行督脉、足太阳膀胱经刮痧，安神通任针法加减针灸治疗。中药汤剂在二诊方基础上去香附、郁金、元胡，继服7剂。嘱咐患者和家属，虽然治疗效果显著，仍不可大意，治疗要继续，特别要避免负面情绪，力戒生气。

之后患者继续治疗数周，告愈。

按 治疗此患者，笔者有以下几点体会。第一，敢于并善于诊治急症是中医存在和发展的应有之要义。面对急症患者，中医大夫必须迅速辨病、辨证，能救治的，应快速救治，不能推诿；对难以救治的患者，应立即请西医相关科室救治或及时将患者转送有条件的医院。中医、西医在救治急症患者上，互有短长，应互相补充。对于此患者心慌、胸闷、左胸痛等症，笔者在首诊时即和患者家属达成共识，如在治疗中病情加重就急叫“120”转送上级医院，以防患于未然。

第二，诊治疑难杂症是中医的优势和特色。该患者来诊时，病势急迫，病情复杂，已历经西医消化科、心血管科的诊治，是比较典型的疑难杂症。治疗疑难病症，辨病辨证最为关键。该患者之所以经中医诊治后疗效显著，主要是因为正确认识了患者的“病”和“证”。从病来说，患者是呃逆、蛇串疮合病。根据患者来诊时的症状，呃逆容易判断，蛇串疮虽处于萌发期，也不难诊断。之所以易被忽略，一是被呃逆频作、喘不上气掩盖；二是仅左臂内侧出现了几个触碰就痛的红疹，左胸只有一个红疹，左胸、左胁、左背的疱疹还未发出，而左胸、左胁、左背的针扎样胀痛又易联想到心绞痛、心肌梗死。当时，笔者做出是呃逆合蛇串疮，而非心绞痛、心肌梗死的判断，有以下根据：患者左臂内侧红疹触摸疼痛，左胸也有红疹，口苦，大便已几日未解，小便短赤灼热，易怒，舌质暗红，舌苔黄腻，左脉关滑数，这些都是热象。患者当时虽然脸色苍白，但不是虚寒之象，是不停呃逆，呼多吸少，氧缺乏导致，肝胆湿热才是本质。蛇串疮在疱疹萌出前的表现即局部针扎样胀痛，这个时候如果不能及时诊断、干预，肝胆湿热就会不断加重，疱疹一旦全部萌出，剧痛接踵而来，轻则持续数日，重则持续一两个月。此案因辨证准确，既病防变，用雷霆手段治在疱疹萌发之时，及时祛除了患者的痛苦，收到了显著的治疗效果。诊治疑难杂症，应透过现象看到本质，注重诸多症状与疾病本质之间的内在联系，不能被假象迷惑。

在治疗上，内服药以龙胆泻肝汤与补中益气汤为主，此二方的功效为业界熟知，在治疗该患者病证上合用加减，意在攻补兼施。龙胆泻肝汤以清泻肝胆实火、清利下焦湿热见长，方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子清热利湿，当归、生地黄养血滋阴，柴胡疏畅肝胆之气，甘草护卫安中，泻中有补、利中有滋、祛邪不伤正的特点比较显著。但是，龙胆泻肝汤毕竟以清泻、利湿为主，而该患者已64岁，且呃逆半年余，身心备受病痛煎熬，正气已被伤耗，需要补益脾气，补中益气汤可保清泻肝胆实火、清利下焦湿热时不伤正气。

第三，综合施治是彰显中医治疗急症优势的有效手段。中医治法丰富，种类繁多，堪称瑰宝，临证恰当应用，形成合力，至关重要。治疗急症时，更要精选、综合应用多种治法。该患者治疗效果显著，就得益于综合施治。具体来说，是刮痧、拔罐、刺络、针灸治疗由外及里，给肝胆湿热以迎头痛击；中药汤剂则是由里及外，釜底抽薪，给肝胆湿热病邪以出路。一般说来，只要辨证准确，根据治疗原则选择的治法都会收到显著效果，但不同治法相比较，也存在差异。就急症患者而言，刺络、针灸、推拿、刮痧、拔罐，都可在服用汤剂之前对证选用，以达快速疏通经络之效，也为汤剂的吸收奠定基础，开辟道路。

综合施治也包括心理疏导。就该患者病证的病因、病机分析，生气导致情志内伤，郁而化火，与体内湿气结合形成湿热，导致肝胆湿热蕴结，使中焦不通，胃气不能下达，湿热蕴结成毒后又循经外发。在上述治疗基础上辅以心理疏导，既解决了肝胆湿热蕴结导致的躯体痛苦，也解决了情志苦痛。在疾病治疗后期，尤其要重视对患者的情志疏导，堪称愈后防复的有效之举。（张金钟 天津中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）