桂枝芍药知母汤治验五则

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，书中记载：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝芍药知母汤方：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二两（炮）。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。”此方有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功，针对病机为风寒湿痹阻筋骨关节，化热伤阴。笔者临床主要用此方治疗类风湿关节炎，疗效良好，现整理部分验案如下，供同道参考。

案一

赵某，女，25岁，2014年10月20日初诊。主诉：双手指关节疼痛2个月。患者2个月前出现双手指关节疼痛，于2014年8月4日于某医院检查：抗环瓜氨酸肽抗体118.72RU/ml（参考值0~20RU/ml），类风湿因子IgM230.94IU/ml（参考值0~20IU/ml），类风湿因子IgG、类风湿因子IgA均正常。诊断为类风湿关节炎，在该院用中药治疗效果欠佳。刻诊：双手指关节肿痛热，左肩痛、畏寒，大便稍干，日1次。舌质红，苔薄黄，脉弦。

辨病：历节病（类风湿关节炎）。

方用桂枝芍药知母汤合防己地黄汤加减：桂枝30g，白芍30g，麻黄10g，白术15g，知母30g，制附子10g，生地黄30g，黄芪60g，防己20g，防风10g，青风藤30g，甘草20g，生姜10g，大枣5枚。15剂，日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时。

11月5日二诊：症平稳，肿痛轻但不显著，亦无不适。上方制附子加至12g，续服10剂。

11月25日三诊：手指关节肿痛热、肩冷痛均明显减轻，但便溏，每日1次。上方生地黄减至20g，继服20剂。

后以上方间断服药至2015年3月19日，症状基本消失。复查抗环瓜氨酸肽抗体50.52RU/ml，类风湿因子IgM40.90IU/ml，类风湿因子IgG、类风湿因子IgA均正常，为防复发再服三诊方20剂。2016年5月16日复查类风湿因子IgM、IgG、IgA，抗环瓜氨酸肽抗体，血沉，C反应蛋白等均正常，又取三诊方20剂以巩固疗效。

案二

王某，女，40岁，2018年4月16日初诊。主诉：双手指、膝关节疼痛近1年。患者因双手指、双膝关节疼痛于2017年2月在当地县医院诊断为类风湿关节炎，用中西药物后，疼痛缓解，但停服西药后，疼痛发作同前。刻诊：晨僵，双手指、双膝关节疼痛，遇冷加重，大便溏泻，每日3次。舌质淡，苔薄白滑，脉沉弦。

辨病：历节病（类风湿关节炎）。

方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝20g，白芍20g，麻黄10g，白术15g，知母20g，制附子12g，防风10g，细辛10g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚。12剂，日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时。

5月3日二诊：诸症稍减，再服上方12剂。

5月15日三诊：晨僵，双手指、双膝关节疼痛大减，大便每日1次，但易汗出。上方加黄芪60g、防己20g、青风藤30g，再服14剂。

此方服至2018年8月25日，诸症消失而停药。2019年5月20日带其母亲来看病时，言其去年服中药后类风湿未再反复，检查类风湿因子、血沉均正常，表示感谢。

案三

全某，女，64岁，2016年10月26日初诊。主诉：周身关节游走性疼痛伴间断性发热1个月。患者1个月前出现周身关节游走性疼痛伴间断性发热，今查血沉54.4mm/h，类风湿因子1170IU/ml，C反应蛋白21.1mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体定量118.78RU/ml，抗核抗体核颗粒型（1∶320）+核均质型（1∶320）。诊断为类风湿关节炎。刻诊：周身关节疼痛，痛处扪之热，但关节怕冷，晨僵，口干，饮食、二便尚可。体温37.2℃。舌质正红，舌上津润无苔，脉沉弦。

辨病：历节病（类风湿关节炎）。

方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡30g，黄芩10g，桂枝30g，干姜12g，天花粉20g，当归15g，川芎10g，白芍30g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，甘草20g，知母20g，生姜20g，大枣5枚。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

11月2日二诊：服上方后疼痛加重，改为桂枝芍药知母汤加减：桂枝30g，白芍30g，知母30g，麻黄10g，制附子15g，细辛10g，防己20g，青风藤30g，生地黄20g，甘草20g，生姜10g，大枣5枚。5剂，日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时。

11月7日三诊：关节疼痛稍减，体温正常。上方生地黄加至40g，加生石膏30g、杏仁10g、薏苡仁30g，继服10剂。

2017年6月9日四诊：上方一直间断服用，除晨僵外，关节疼痛基本消失，未再发热，舌质正红，苔薄白，脉沉弦。5月31日复查类风湿因子347IU/ml，C反应蛋白3.37mg/L，血沉16.5mm/h。续服上方30剂。

其后仍以上方加减间断服至2018年11月6日，并赴海南居住，关节疼痛未再反复。

案四

白某，女，47岁，2016年12月20日初诊。主诉：全身疼痛1年半。患者2015年6月锻炼后汗出受风，导致全身疼痛，2016年夏季又在地下室受潮湿而疼痛加重，就诊于某医院诊断为类风湿关节炎，用中药效欠佳。刻诊：双手指遇冷水疼痛，背困痛，足踝肿痛，头怕风且感头脑不清醒，下肢冷，易汗出，乏力。饮食、二便可。舌质淡红，苔薄白滑，脉沉紧。

辨病：历节病（类风湿关节炎）。

方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝20g，白芍20g，知母20g，麻黄10g，制附子12g，细辛6g，防己20g，白术20g，青风藤30g，黄芪60g，葛根30g，石菖蒲15g，甘草15g，生姜10g，大枣5枚。12剂，日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时。

2017年1月4日二诊：前症均减，再服上方14剂。

此后续服上方至2017年2月8日，查类风湿因子476IU/ml，血沉22mm/h。其后仍以上方加减间断服至2018年12月13日，诸症消失，化验结果正常而停药。

按 以上四案均是类风湿关节炎患者，基本方均是桂枝芍药知母汤。案一因有关节肿痛热、舌质红等化热之象，故合防己地黄汤加青风藤。案二寒湿重，如便溏、关节遇冷痛甚、舌质淡等，故加细辛，后又加黄芪、防己、青风藤等。案三舌质正红，舌上津润无苔，关节痛处怕冷但扪之热，低热，口干，均是化热之象，故合防己地黄汤、麻杏苡甘汤加减。案四头恶风且感头脑不清醒，汗出，足踝肿痛，故合黄芪防己汤加青风藤、葛根、石菖蒲等。青风藤所含青藤碱，对类风湿有一定疗效，故方中往往加用之。笔者所治的类风湿均未达到骨节变形的程度，虽然治疗时间较长，但在消除症状、化验指标转阴、阻止病情发展等方面，疗效尚属满意。

案五

黄某，女，38岁1987年7月15日初诊。主诉：双膝关节肿痛不红3天。患者半月前先病结膜炎，续得痢疾，均经治疗而愈。3天前出现双膝关节肿痛不红，食欲不振，泛泛欲呕，舌质正红，苔白腻，脉沉弦。

辨病：痢后鹤膝风（痢疾后综合征）。

方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝15g，白芍15g，知母12g，麻黄10g，苍术20g，防风10g，制附子15g，甘草6g，生姜15g，生薏苡仁30g，防己30g。5剂，日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时。

5剂服后肿消痛止而愈。

按 痢疾后综合征也称肠病后类风湿、结膜—尿道—滑膜综合征，其病因及发病机制尚不甚清楚，临床上以结膜炎、尿道炎和关节炎为特征。清代陈修园《时方妙用》卷四载：“鹤膝风，胫细而膝肿是也，为风寒湿三气，合痹于膝而成。初起，发热头痛，宜五积散。痢后变成者，亦宜之。”可知陈修园诊治过该病。本案患者有结膜炎和关节炎，虽无尿道炎，也可诊为痢疾后综合征。本案为湿热之邪未尽，流注筋骨关节而成，刻下热邪甚微，而寒湿颇盛，法当温阳祛寒、除湿清热，故用桂枝芍药知母汤加生薏苡仁、防己以治之，由于病程短，方证相符，故5剂而病愈。（李发枝 河南中医药大学第三附属医院，作者系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）