分型辨治小儿遗尿症

小儿遗尿症，中医称“遗尿”“尿床”，是指小儿达到自主控制排尿年龄后，仍在睡眠中不自觉排尿的一种病证。西医学对本病的诊断标准为：5岁及以上儿童，平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上，部分患儿可伴随日间尿频、尿急、排尿困难等症状。本病多见于学龄前及学龄期儿童，男孩发病率显著高于女孩，有明显的家族遗传倾向。现在其发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素、膀胱功能异常、抗利尿激素夜间分泌不足、睡眠觉醒障碍、心理因素等密切相关。西医治疗以去氨加压素、遗尿报警器、抗胆碱能药物为主，临床疗效一般。

长期遗尿不仅会干扰患儿的睡眠节律，影响生长激素分泌，进而影响生长发育，更会导致患儿出现自卑、焦虑、社交退缩等心理行为问题，严重损害患儿的身心健康，同时也给家庭带来较大的精神压力与照护负担。中医学对本病的认识历史悠久，早在《灵枢·九针论》中就有“膀胱不约为遗溺”的记载，认为本病的核心病位在膀胱，核心病机为膀胱失约。《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》进一步补充：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。”奠定了本病从虚寒论治的理论基础。后世医家不断完善本病的辨治体系，逐步认识到本病的发生并非仅与膀胱相关，更与肾、脾、肺、肝等脏腑功能失调密切相关。结合小儿“稚阴稚阳”的生理特点，以及“肾常虚、脾常不足、肺常不足”的脏腑特性，临床中小儿遗尿症以肾气不固、脾肺气虚、肝胆湿热三个证型最为常见。笔者结合多年儿科临床实践，对本病的病因病机、辨证论治思路及临证经验进行系统总结，并举隅临床医案，以期为临床治疗小儿遗尿症提供实用的参考。

病因病机分析

小儿遗尿症的病位在膀胱，核心病机为膀胱气化失常、开合失司，尿液失于约束。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的贮尿与排尿功能，依赖于全身脏腑气机的调畅与气化功能的正常，其中与肾、脾、肺、肝四脏的功能联系最为密切。结合小儿生理特点与临床发病规律，本病的主要病因病机可分为以下三个方面：

肾气不固，膀胱失约

肾为先天之本，主水液代谢，司二便开合，与膀胱互为表里，膀胱的气化功能直接受肾气的调控与滋养。小儿肾常虚，先天禀赋不足（如早产、多胎、父母先天体弱）或后天失养（如久病体弱、喂养不当、调护失宜）均可导致肾气未充，封藏失职，气化无权，膀胱失于温煦与约束，不能制约水道，故而睡中尿液自遗，发为本病。

肾气亏虚，温煦失职，水液失于蒸化，故见小便清长、日间频数；肾主骨生髓，主生长发育，肾气不足则髓海空虚，故见发育迟缓、身材偏矮、精神不振；肾阳亏虚，四肢百骸失于温煦，故见怕冷乏力、四肢不温、睡中蜷缩。此型是小儿遗尿症临床最常见的证型，多见于低龄儿童，病程较长，反复发作，遇寒加重。

脾肺气虚，水道失制

肺为水之上源，主一身之气，司宣发肃降，通调水道，下输膀胱。脾为后天之本，主运化水湿，居中州而制水，为气机升降之枢纽，亦是气血生化之源。小儿脾胃运化功能尚未完善、肺卫功能尚未健全，若饮食不节（如嗜食生冷、饥饱无常、偏食挑食），损伤脾胃之气；或反复外感、久病体弱，耗伤脾肺之气，均可导致脾肺气虚，水道失制。肺气不足，则宣发肃降失常，通调水道失职，不能制约下焦膀胱；脾气虚弱，则中气下陷，升提无权，水液失于约束，即“上虚不能制下”，膀胱开合失司，发为遗尿。

脾肺气虚，气血生化不足，不能上荣于面，故见面色㿠白、形体消瘦；脾失健运，纳化失常，故见饮食纳差、大便溏薄；肺气虚则卫外不固，故见反复感冒、自汗、少气懒言；气虚则脉道鼓动无力，故见舌质淡、舌边有齿印、脉细弱。此型多见于学龄期儿童，常因外感风寒、感冒发热后加重。

肝胆湿热，迫注膀胱

肝主疏泄，调畅全身气机，通利三焦水道，足厥阴肝经循阴器、络膀胱，与膀胱的开合功能密切相关。小儿脏腑娇嫩，情志未充，情绪调节能力较弱，若家长教育方式不当（如打骂训斥、过度苛责、言语刺激），或环境突变、学业压力增大，均可导致小儿情志失调，肝气郁结，郁而化火，火热之邪循经下注。或平素嗜食辛辣厚味、肥甘滋腻之品，滋生湿热，蕴结肝胆，循经下注下焦，湿热郁蒸，导致膀胱开合失司，迫溺外出，发为遗尿。

肝胆湿热，熏蒸膀胱，灼伤津液，故见小便黄赤、尿量偏少、尿味腥臊；肝火亢盛，疏泄失常，情志不调，故见急躁易怒、多动不安、夜卧不宁、易惊易醒；肝胆火旺，灼伤津液，故见口苦咽干、大便干结；湿热内蕴中焦，故见舌质红、苔黄腻、脉弦数。此型属实证遗尿，临床虽较前两型少见，但极易被误诊为虚证，误用固涩之品而导致闭门留寇，加重病情，临证需仔细辨别，精准辨证。

医案举隅

案一 肾气不固型

王某，男，4岁，2018年4月8日初诊。家长代诉患儿熟睡中遗尿1年余，每晚遗尿1~2次，醒后方觉，多方调护未见改善。平素尿频而清长，日间稍有活动即有尿意，伴发育迟缓，较同龄儿身材偏矮，怕冷乏力，精神不振，少动懒言，纳食尚可，大便调。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

西医诊断：小儿遗尿症。

中医诊断：遗尿（肾气不固）。

治法：补益肾气，固精缩尿。

方用自拟补肾止遗汤：菟丝子6g，补骨脂6g，桑螵蛸10g，金樱子10g，益智仁6g，淮山药15g，熟地黄10g，炒白术6g，炙甘草3g。15剂，日1剂，水煎取汁150ml，分3~4次温服。15剂为1疗程，连用1~2个疗程。

配合食疗方：取活乌龟6只，置于清水中养3~5天，不喂食，待其胃肠内容物完全排空后，每次取1只，放入高压锅中炖熟至肉烂，加少许食盐调味，吃肉喝汤。每周食用2只，直至遗尿停止。

4月24日二诊：服药及食疗1疗程后，患儿遗尿次数明显减少，每周仅遗尿1~2次，怕冷乏力症状显著改善，精神转佳，日间尿频症状缓解。守上方继服1疗程，食疗方继续使用。

5月10日三诊：患儿遗尿未再发作，尿频清长、怕冷乏力等症状完全消失，精神、纳食正常，较前活泼好动。

1年后随访，未见复发，临床治愈。

按 本案患儿年仅4岁，遗尿日久，伴尿频清长、发育迟缓、怕冷乏力、脉沉细，均为肾气不固、肾阳不足之典型征象。补益肾气、固精缩尿为治疗核心大法。方中菟丝子、补骨脂温补肾阳、益精填髓，温而不燥，为君药。桑螵蛸、金樱子、益智仁固精缩尿、温肾散寒，直治标症，为臣药。淮山药、熟地黄滋补肾阴、健脾益气，取“阴中求阳”之意，使阳得阴助而生化无穷；炒白术健脾燥湿，助后天脾胃以养先天肾气，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。全方脾肾同补，阴阳兼顾，标本同治，药性平和，契合小儿脏腑娇嫩的生理特点。配合乌龟食疗，乌龟为血肉有情之品，功擅滋阴补肾、填精益髓，与方药相辅相成，增强补肾固本之效，故而收效显著，不易复发。

案二 脾肺气虚型

张某，男，6岁，2019年9月10日初诊。家长代诉患儿遗尿2年余，时作时止，未予系统治疗。近1个月因感冒发热，遗尿症状加重，每晚或隔夜遗尿1~2次，睡中尿后不知。日间尿频，伴干咳少痰，饮食纳差，手足乏力，面色㿠白，精神不振，大便偏溏，每日1~2次。舌质淡，舌边有齿印，苔薄白，脉细弱。

西医诊断：小儿遗尿症。

中医诊断：遗尿（脾肺气虚）。

治法：健脾益气，补肺摄尿。

方用补中益气汤加味：黄芪10g，党参6g，炒白术6g，炙升麻3g，柴胡3g，陈皮3g，当归6g，金樱子15g，桑螵蛸10g，炙甘草3g。15剂，日1剂，水煎取汁200ml，分3次温服。15天为1疗程，连用1~3个疗程。

配合食疗方止遗粥：金樱子50g，淮山药200g，芡实100g，炒粳米300g，大枣10枚。将金樱子加水煎煮20分钟，去渣取汁，加入其余食材，共煮成粥。分次温食，隔天1次，连续食用30天。

9月26日二诊：服药及食疗1疗程后，患儿遗尿次数明显减少，仅偶有夜间遗尿，纳食显著改善，乏力症状减轻，干咳消失，大便成形。守上方继服1疗程，食疗方继续使用。

10月12日三诊：患儿遗尿未再发作，面色转润，精神、纳食正常，大便调，日间尿频症状消失。

1年后随访，未见复发，临床治愈。

按 本案患儿遗尿日久，感冒后肺气更伤，症状加重，伴纳差乏力、面色㿠白、舌淡齿印、脉细弱，均为脾肺气虚之典型征象。治以健脾益气、补肺摄尿为法。方用补中益气汤加味，补中益气汤健脾补肺、升阳举陷，恢复脾肺转输、通调之功，使水道制约有权，治病求本；加金樱子、桑螵蛸固精缩尿，快速缓解遗尿症状，治标止遗。全方培土生金，补肺健脾，标本兼顾，药性平和，无攻伐之弊。配合止遗粥食疗，方中金樱子固精缩尿，淮山药、芡实健脾益肾、固涩小便，粳米、大枣补中益气、健脾和胃。药食同源，口感温和，患儿易于接受，可辅助方药增强健脾补肺、固肾止遗之功，故而收效持久，复发率极低。

案三 肝胆湿热型

李某，男，7岁，2020年10月8日初诊。家长代诉患儿遗尿半年，近1个月症状加重，每晚遗尿1~2次，尿量不多，尿色黄赤，尿味腥臊，睡中易惊，夜卧不宁。平素急躁易怒，多动不安，稍不顺心即发脾气。偏嗜辛辣油炸之品，口苦咽干，大便干结，2~3日一行。舌质红，苔黄腻，脉弦数。家长诉患儿刚上小学一年级，平素对患儿要求严格，常有打骂训斥，患儿情绪波动较大。

西医诊断：小儿遗尿症。

中医诊断：遗尿（肝胆湿热）。

治法：清利肝胆湿热，佐以固涩止遗。

方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草3g，炒栀子6g，黄芩6g，柴胡6g，生地黄10g，木通3g，车前子（包煎）6g，泽泻6g，当归6g，桑螵蛸10g，金樱子10g，生甘草3g。7剂，日1剂，水煎取汁200ml，分3次温服。10剂为1疗程，连用1~2个疗程。

配合食疗方车前薏苡仁粥：取鲜车前草30g（干品15g），生薏苡仁50g，冰糖适量。将车前草洗净，加水煎煮15分钟，去渣取汁，加入薏苡仁煮至粥熟，加冰糖调味。分次温食，隔天1次，连服2周。同时嘱家长调整教育方式，严禁打骂训斥，多给予患儿鼓励与疏导，缓解情绪压力，饮食清淡，忌辛辣厚味、油炸之品。

10月19日二诊：服药及配合食疗1个疗程后，患儿遗尿次数明显减少，每周遗尿1~2次，尿色转清，尿味减轻。急躁易怒、口苦咽干症状显著改善，夜卧安宁，大便每日1行。舌质红，苔薄黄微腻。上方去龙胆草，栀子、黄芩用量减为3g，继服7剂。食疗方继续使用，同时坚持饮食与情绪调护。

10月27日三诊：患儿遗尿未再发作，诸症悉除，情绪平稳，纳食、睡眠、二便正常。

随访半年，未见复发，临床治愈。

按 此患儿遗尿伴尿黄味臊、急躁易怒、口苦咽干、舌红苔黄腻、脉弦数，均为肝胆湿热之征象，治以清利肝胆湿热为主，兼以固涩止遗。方用龙胆泻肝汤清泻肝胆实火、清利下焦湿热，恢复肝之疏泄功能，使三焦水道通调，膀胱开合有权，治病求本。佐加桑螵蛸、金樱子固精缩尿，缓解遗尿症状，标本兼顾。需特别注意的是，本证型治疗需以清利湿热为先，故方中以清利为主，固涩为辅，中病即减，避免大苦大寒之品损伤小儿脾胃。配合车前薏苡仁粥食疗，车前草清热利湿、通利小便，薏苡仁健脾渗湿、清热排脓，辅助清利下焦湿热。同时配合情绪疏导，消除病因，故而收效迅速，不易复发。

结合笔者多年临床经验，治疗本病需把握以下几个核心要点：其一，准确辨证，分清虚实寒热。本病以虚证居多，实证较少，虚证多为肾气不固、脾肺气虚，治以补益为主，兼以固涩；实证多为肝胆湿热，治以清利为主，不应过早单用固涩之品，避免闭门留寇，加重病情。

其二，契合小儿生理特点，用药平和，顾护脾胃。小儿脏腑娇嫩，形气未充，用药需避免大苦大寒、大辛大热、峻猛攻伐之品，剂量宜轻，中病即止，时刻顾护脾胃后天之本，不可损伤小儿正气。

其三，综合治疗，药食同用，调护结合。本病的治疗不能仅依赖药物，食疗、生活调护、心理疏导同样重要。药食同源的食疗方口感温和，患儿易于接受，可辅助方药增强疗效。生活调护方面，需指导家长帮助患儿建立规律的作息与排尿习惯，睡前控制饮水量，夜间定时叫醒患儿排尿，避免日间过度劳累。心理疏导方面，需嘱家长严禁打骂、训斥患儿，多给予鼓励与安慰，缓解患儿的自卑、焦虑情绪，消除心理负担，才能从根本上减少复发。（江淑安 北京聚医杰医药科学研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）