小青龙汤加减治疗支气管哮喘

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症、气道高反应性及可逆性气流受限为特征的呼吸系统疾病，临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，常伴有可变的气流受限。西医治疗主要依赖糖皮质激素、支气管扩张剂等药物控制炎症、缓解症状，虽起效迅速，但存在停药后易复发、药物不良反应、气道重塑难逆转等局限。中医将其归为“哮病”“喘证”范畴，通过辨证施治调整机体状态，扶正祛邪，可减少哮喘发作频率，降低严重程度，减轻药物依赖，提高患者生活质量。现分享笔者运用小青龙汤加减治疗支气管哮喘验案一则，以飨同道。

林某，男，55岁，2025年12月29日初诊。主诉：反复咳嗽2年余，加重1个月。现病史：患者于2年前开始出现咳嗽，咳大量白稀痰，夜间平躺及晨起时咳嗽明显，伴胸闷气喘、呼吸不畅，偶有反酸。曾多次于呼吸科、消化科就诊，经检查，诊断为支气管哮喘、胃食管反流。长期予布地奈德福莫特罗等西药对症治疗，自诉疗效欠佳。其间曾尝试中医药治疗，亦自觉效果不显。现为求进一步诊治，遂来门诊。刻下症：神清，精神一般。咳嗽，咳痰，遇冷、夜间及晨起时加重，咳大量白色泡沫痰，发作严重时伴胸闷、气喘、呼吸不畅。睡眠欠佳，夜卧难安；纳食一般，腹部胀满；小便可，大便溏。舌淡紫，苔白腻水滑，脉弦滑。

诊断：喘证（寒饮伏肺，脾虚失煦）。

治法：温肺蠲饮，实脾杜源。

处方：麻黄10g，桂枝15g，燀苦杏仁10g，干姜10g，炒白芍15g，细辛3g，醋五味子10g，法半夏9g，化橘红10g，姜厚朴10g，苍术15g，炒莱菔子10g，炒紫苏子10g，蜜紫菀10g，蜜款冬花10g，蒸陈皮10g。3剂，每日1剂，水煎，饭后温服。

2026年1月1号二诊：患者自诉服药后，咳嗽增多，咳痰明显增多，咳出大量白色痰，但气喘改善，腹胀、苔腻减轻，嘱患者此为排邪反应。去掉姜厚朴、苍术、炒莱菔子、蒸陈皮，加白术15g、麸炒枳壳10g、茯苓15g、甘草3g。7剂，煎服法同前。

1月10号三诊：患者自诉服药后咳嗽开始减少，咳痰量减少，开始停用布地奈德福莫特罗后，发病频次减少，咳喘程度未见明显加重。上方加射干10g、桔梗10g，以加强排邪祛痰。10剂，煎服法同前。

1月20号四诊：患者自诉服药后咳嗽明显减轻，咳痰量明显减少，胸闷气喘缓解明显，白腻苔明显减少，自诉未再使用西药。原方去蜜紫菀、射干，加黄芪20g、葶苈子15g，以加强扶正祛邪。10剂，煎服法同前。

后随访，患者自诉咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等症状明显改善，睡眠亦有好转，入睡较前安稳，生活质量显著提高。嘱其避风寒，忌食油腻、辛辣、生冷之物，定期随访，不适随诊。

按 本案为中医辨证论治哮喘之临证实践，诊疗过程环环相扣，理法方药一线贯通，充分体现了中医学“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的核心思想。患者病程迁延两载，虽经中西诸法杂治，然疗效不显，足见其病机复杂、治疗曲折。本案治疗之关键，在于从繁杂表象中洞悉“寒饮伏肺”之本质，不为“支气管哮喘”“胃食管反流”之西医病名所囿，步步为营，终获良效。

初诊之际，患者苦于咳嗽咳痰2年余，加重1个月。细审其症：咳嗽遇寒、夜间平躺及晨起为甚，此乃阳气不足、卧则饮动之象；咳大量白色泡沫痰，苔白腻水滑，脉弦滑，此皆为水饮内停之明证。痰色白而质稀，非热非燥，乃寒饮无疑。兼见胸闷气喘、呼吸不畅，乃饮邪上逆，壅塞肺气使然。偶有反酸、腹部胀满、大便稀溏，又提示中阳不运，土虚不能制水，水饮内停，胃气上逆。舌淡紫，则因久病入络，饮阻气机，血行不畅。综观全局，此乃外寒内饮、脾肺两虚之证，病位在肺与脾，病性属寒、属饮、属虚。前医或镇咳、或抑酸，皆未抓住“饮”这一核心病机，故收效甚微。

正所谓“病痰饮者，当以温药和之”，《金匮要略》早已明训。故初诊处方以小青龙汤为底，化裁出入，直指病所。方中麻黄、桂枝相须为用，温化内在之饮邪；干姜、细辛、法半夏辛温燥散，温肺化饮，降逆止咳，此三味乃蠲饮之要药；炒白芍、醋五味子，一酸一收，既可监制麻、桂辛散太过，又可敛肺止咳，且白芍能和营血，五味子能补肾纳气，以顾久咳耗散之气；燀苦杏仁降气止咳，与麻黄相配，一宣一降，复肺气之开阖；化橘红、蒸陈皮、姜厚朴、苍术、炒莱菔子、炒紫苏子，此数味乃合二陈汤、平胃散、三子养亲汤之意，旨在理气化痰、健脾燥湿，以绝生痰之源，并解中焦之壅滞；蜜紫菀、蜜款冬花润肺下气、化痰止咳，为治咳喘之常用对药。全方共奏温肺化饮、健脾燥湿、降气平喘之功，攻补兼施，以攻邪为主。

二诊之时，患者药后咳嗽、咳痰反增，吐出大量白色痰，然气喘、腹胀、苔腻得减。此象若非深明医理者，必以为药不对症而改弦易辙。然此为“排邪反应”，盖饮邪深伏，如油入面，非一汗所能遽除。服药后阳气振奋，药力鼓动，正邪交争，驱饮外出，故咳痰反多。此为饮邪由深出浅、由里达表之佳兆。气喘得减，乃肺气之壅塞暂通；腹胀、苔腻减轻，是脾运有来复之机。邪气虽动，但正气已显不足。此时若继续峻攻，恐伤正气。故医者当机立断，去厚朴、苍术、莱菔子、陈皮等行气消痰之品，而加入白术、茯苓、麸炒枳壳、甘草。此变化乃由小青龙汤合平胃散、三子养亲汤，转向小青龙汤合四君子汤之变法。白术、茯苓、甘草健脾益气、渗湿和中，此即“培土生金”之法；麸炒枳壳宽中下气，与白术相配，乃枳术丸之意，消补兼施。如此则攻邪不忘扶正，使脾气健旺，则水饮得运，不复聚而成痰，此为“杜其生痰之源”的治本之图。

三诊之时，药后诸症递减，咳嗽渐少，痰量亦减，且患者敢于停用西药，咳喘未见加重。此乃正气渐充，饮邪已衰其半之象。然余邪未尽，仍盘踞于肺。故守前法，加入射干、桔梗。射干苦寒，《神农本草经》谓其主“咳逆上气”，长于消痰散结、利咽喉；桔梗辛散苦泄，功善宣肺祛痰、排脓消肿，为“舟楫之剂”，载药上行。二味加入，一宣一降，一散一清，意在扫清肺中残留之痰浊，开提肺气，以巩固疗效。

四诊之时，此时咳嗽、咳痰、胸闷气喘均已大减，舌苔亦转薄白，邪去十之八九。然久病缠绵，正气必虚。观其舌象由白腻转薄白，可知湿浊渐化，此时若仍专事攻逐，恐犯“虚虚”之戒。故医者去蜜紫菀、射干等止咳化痰之品，而加生黄芪、葶苈子。黄芪甘温，大补脾肺之气，固表实卫，乃“扶正”之首选；葶苈子苦辛大寒，能泻肺中之水饮，平喘行水，此处用之，在于清肃余下之伏饮，兼防其复燃。此方乃小青龙汤合四君子汤加黄芪、葶苈子，扶正为主，佐以祛邪。妙在葶苈子一味，与黄芪相伍，一补一泻，一升一降，使补而不滞、泻而不伤，深得配伍之妙。正气来复，不但咳喘得平，睡眠亦随之改善，亦是整体调理之必然结果。

纵观本案，本案治疗的成功基于中医理论指导。其一，辨病与辨证相结合，而以辨证为纲。西医学诊断为支气管哮喘、胃食管反流，然中医治疗并未拘泥于抗炎、解痉、平喘、抑酸等，而是紧扣“寒饮伏肺”之证候本质。这说明，面对复杂疾病，中医必须发挥辨证论治的优势，从整体出发，抓住主要矛盾，方能“伏其所主，而先其所因”（《素问·至真要大论》）。其二，深谙“病痰饮者，当以温药和之”之旨，更知先后缓急之序。饮为阴邪，非温不化。初诊、二诊、三诊，虽用药有增减，但始终不离干姜、细辛、半夏、桂枝、麻黄等温热之品，以复阳气、化寒饮。然其治并非一味猛攻，而是先以峻剂开其闭结，继以健脾绝其根源，终以扶正善其后，层层递进，步步为营。尤其在二诊时，能准确判断“排邪反应”，守方有度，变方有时。此正是《伤寒论》所云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的生动体现。其三，本案诠释了“培土生金”的经典理论。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。本案自始至终，健脾之药（白术、茯苓、甘草、陈皮）贯穿其中，二诊之后尤其加重。正是由于脾气健运，运化有权，不仅杜绝了生痰之源，更使水谷精微得以输布，上养于肺，肺气得充，宣降得复。因此，本案虽治在肺，其根在脾；虽治在标，其本在运化。这种从整体出发、调整脏腑功能以愈局部病变的思路，正是中医学最为宝贵的特色之一。（刘红喜 广东省深圳市人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）