从少阳论治贲门失弛缓症

贲门失弛缓症是一种原发性食管动力障碍性疾病，由于食管下括约肌松弛及食管蠕动缺失导致食物潴留，而引起吞咽困难、反流、胸痛及体重减轻等临床症状。根据症状，贲门失弛缓症可归属于中医“噎膈”“反胃”“食痹”等范畴。本病病位在食管与胃，与肝、胆、脾关系密切。食管为胃腑所系，属胃气所主，而胃气之通降，全赖肝胆之疏泄、脾之运化。若饮食不节、情志不遂，致肝郁气结、胆失通降，则横逆犯胃，胃气上逆；气机不畅，津液不得输布，聚而成痰，痰气交阻于食管、贲门，遂成噎膈。正如叶天士所云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”

由此可见，贲门失弛缓症的核心病机在于气机郁滞，治疗当以疏利气机为首务，全身气机得通，则局部之痉挛自解。本案即是从“少阳郁结，胃气不降”立论，用小柴胡汤、旋覆代赭汤、芍药甘草汤三方合方化裁来治疗。现举验案一则说明。

患者，男，47岁，2026年1月24日初诊。主诉：剑突下梗阻4年余，伴吞咽无力。现病史：患者自诉4年前出现吃饭时剑突下梗阻感，吃饭不能过快，严重时连续4天饮水即吐，吞咽无力，饮冷则梗阻感更明显。就诊于某医院诊断为贲门失弛缓症、慢性浅表性胃炎伴糜烂、贲门炎。近半年体重减轻30斤。二便调，眠可。长期吸烟，不饮酒。患者形体中等。舌稍红苔中根苔黄白腻，脉稍弦滑。

辨病：噎膈（少阳郁结，胃气不降）。

治法：和解少阳，降逆开郁。

方用小柴胡汤合芍药甘草汤、旋覆代赭汤加减：旋覆花（包煎）15g，柴胡15g，黄芩9g，黄连3g，赭石（先煎）20g，法半夏15g，柿蒂15g，炒白芍30g，紫苏叶（后下）10g，甘草10g，丁香3g，威灵仙10g，白豆蔻（后下）10g，小黄姜6片。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

1月30日线上随访，患者反馈仍有剑突下梗阻感、吞咽无力，但梗阻时间缩短，出现梗阻感时，饮水或者站起走动一会儿即可缓解。

2月1日二诊：服药后梗阻时间缩短，有梗阻感时饮水或活动后可马上缓解，无呕吐，仍有吞咽无力。舌淡红苔中根白腻，脉稍弦滑。守初诊方，威灵仙加至20g，加炒枳壳15g，7剂，煎服法同前。

2月8日三诊：吞咽无力感消失，偶有吞咽梗阻感，舌脉同前。守二诊方加草果（捣碎）6g，7剂，煎服法同前。

3月6日线上随访，患者诉年后守三诊方续服7剂，反馈现在已大好，几乎没有梗阻感了。

按 患者病程长达4年，严重时饮水即吐，体重锐减30斤，病情不可谓不重。其主诉剑突下梗阻、吞咽无力、饮水即吐、饮冷加重，乃食管通降不利、胃气上逆之证。然病起4年，迁延不愈，绝非单纯胃腑之病。观其舌脉，为气滞不舒、痰湿内蕴之象。再结合患者长期吸烟，烟为辛热之品，久则耗伤阴液，炼液为痰，此亦为痰浊内生之因。综合分析，此病病位虽在食管、贲门，病机却在少阳枢机不利。《灵枢·四时气》曰：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”而胃脘之通降，全赖肝胆之疏泄、三焦之通畅。

本案少阳郁结，导致两方面后果：一是胆气不疏，胃失和降，出现梗阻、呕吐；二是三焦不畅，痰浊内生，痰气交阻，形成“因郁致痰、因痰加重郁”的恶性循环。饮冷加重者，寒主收引，更碍气机也。吞咽无力者，因梗阻致食不得入，气血生化无源，且病久中气自虚，故推送无力。体重锐减30斤，乃不能正常进食，气血生化无源所致。

针对上述病机，治疗当以疏解少阳、降逆和胃、化痰散结为大法。方选小柴胡汤、旋覆代赭汤、芍药甘草汤三方化裁。柴胡、黄芩、半夏、生姜疏解少阳、转枢机，胆火得清，胃气得降，此即《伤寒论》“上焦得通，津液得下，胃气因和”之理。此处未用原方之人参、大枣，因患者苔腻湿盛，恐甘温助湿，故暂去之，待湿浊渐化后再议扶正。以旋覆花配代赭石镇降逆气，开噎膈。旋覆花味咸性温，能下气消痰，《神农本草经》谓其“主结气、胁下满、惊悸，除水”。代赭石味苦性寒，重镇降逆，《长沙药解》谓其“驱浊下冲，降摄肺胃之逆气，除哕噫而泄郁烦，止反胃呕吐，疗惊悸哮喘”。二者相配，一消痰一镇逆，专治胃气上逆之噫气、呕吐，开通噎膈。加芍药甘草汤酸甘化阴，柔肝缓急，解痉挛。加黄连、紫苏叶、白豆蔻清热化湿，调中焦。黄连配紫苏叶取连苏饮之意，黄连清中焦郁热，紫苏叶芳香化湿、行气和胃。二药相配，清热化湿而不伤胃，行气宽中而不助热，尤适于苔黄白腻之湿热并见者。白豆蔻芳香化湿，行气和胃，醒脾助运，使中焦气机得以斡旋。《本草纲目》谓其“治噎膈”，《本草从新》言其“散滞气，消酒积，除寒燥湿，化食宽膨，治脾虚疟疾、感寒腹痛、吐逆反胃”，对于湿困中焦噎膈反胃者，不可或缺。柿蒂配丁香为降逆止呃之要药，二药专入胃经，善降逆气。《本草求真》谓：“柿蒂，虽与丁香同为止呃之味，然一辛热而一苦平，合用深得寒热兼济之妙。”二药相须为用，降逆之力更著。再加威灵仙消痰散结、通食管，以助消除贲门部位之痰气交阻。《本草蒙筌》谓其：“可升可降，阴中阳也……消膈中久积痰涎，除腹内痃癖气块。”

一诊后患者反馈，梗阻时间缩短，饮水或活动后可缓解。说明药已中病，少阳枢机渐转，胃气得以下行，此乃气机渐通之兆。饮水缓解者，以水润之，可暂缓食管之干燥痉挛，提示患者食管可能伴有津液不足之象，痰气交阻日久，津液敷布失常也。活动缓解者，动则阳气生，气机流转，可暂通郁结，更印证了气机郁滞的核心病机。若为器质性狭窄，则饮水、活动均不能缓解，唯功能性痉挛，气机暂通则暂缓。但仍有吞咽无力、舌苔中根白腻，此乃气虚与湿浊未尽之象。吞咽无力者，虽初见好转，但推送无力仍存，提示中气尚未充足。舌苔白腻未化，湿浊余邪尚在。

故二诊守法不变，作两处调整，一则威灵仙加至20g，增强消痰散结、解痉通络之力，以软化贲门局部之痉挛。此药用量增加，意在加强“攻坚”之力，针对贲门局部痰气交阻之有形之邪。二则加炒枳壳15g，宽中下气，与方中柴胡一升一降，调畅气机。炒用可减其破气之峻，增其行气之功。此为升清降浊之法，使中焦枢纽得复其职。

二诊后吞咽无力感消失，此为中气渐复、推送有力之佳象。梗阻偶发，说明大邪已去，仅余微邪。舌苔中根白腻，湿浊未尽，故加草果6g，取其辛温燥湿、芳香化浊之功，以扫除中焦残留之湿浊，巩固疗效。草果与白豆蔻相配，芳香化湿之力倍增。《景岳全书》谓其：“能破滞气，除寒气，消食……治瘴疠寒疟，伤暑呕吐，泻痢胀满，反胃吐酸，开痰饮积聚噎膈……开郁燥湿。”其燥湿开郁之力，正合此时湿浊留恋之机。

笔者通过本案的治疗，总结出四点关于治疗贲门失弛缓症及类似食管动力障碍性疾病的心得：

第一，从“枢机”立论，调气机为第一要义。贲门失弛缓症的核心病机是食管下端括约肌松弛障碍，这与中医气机郁滞之病机高度吻合。临证当首辨气机郁滞的源头。本案从少阳论治，因少阳为三阳之枢，主气机升降。凡病程较长、病情反复、舌脉有弦象者，多可从少阳论治，以转枢机、开郁结为首务。诚如《医碥》所云：“郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁。”又《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”调气机即是治本。

第二，重视经方，合方治疑难。经方配伍精妙，然病情复杂者，一方往往力有不逮。本案合用小柴胡汤、旋覆代赭汤、芍药甘草汤三方，分别针对枢机不利、胃气上逆、筋脉拘急三个关键环节，协同增效，此即合方治大病之理。小柴胡汤转枢机以治其本，旋覆代赭汤降逆气以治其标，芍药甘草汤缓痉挛以治其急，三者相合，标本兼顾，面面俱到。

第三，重视“痰”与“郁”的相互转化。贲门局部长期痉挛，食物通过受阻，易生痰浊，痰浊又进一步加重梗阻，形成“因郁致痰、因痰加重郁”的恶性循环。故治疗中不可一味疏肝理气，当视其痰浊之轻重，酌加化痰散结之品。如威灵仙一药，既能消痰，又能通络。现代药理研究表明，其有缓解平滑肌痉挛、促进食管蠕动的作用，对于食管动力障碍性疾病确有良效。

第四，升降相因，恢复脾胃枢纽功能。脾胃为气机升降之枢纽。治疗食管、胃腑疾病，不仅要降胃气，还要升脾气。方中柴胡升发少阳清气，枳壳、半夏、赭石降胃逆之气，升降相因，使清阳得升，浊阴得降，中焦枢纽自复其职。（张磊 广东省惠州市南同国医馆门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）