郭维琴治病态窦房结综合征经验

病态窦房结综合征（简称“病窦综合征”）是临床常见的缓慢性心律失常，由于窦房结及其周围组织的病变，导致冲动形成或传导障碍，表现为心跳过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞等，临床可见胸闷、头晕、黑朦甚至晕厥，严重影响患者生活质量，甚者危及生命。现代医学对该病药物治疗效果有限，人工起搏器植入虽为有效手段，但存在价格高昂、手术风险、术后感染等问题。全国名中医、北京中医药大学东直门医院主任医师郭维琴，深耕心系疾病中医诊疗60载，对病窦综合征的病因病机形成见解独到，并创制复窦合剂，疗效确切，为该病的中医治疗开辟了新思路。笔者现将其论治病窦综合征的经验及验案一则整理如下，以飨同道。

治疗经验

审证求因，明辨病机

病窦综合征在中医属“迟脉”“心悸”“眩晕”“厥证”等范畴，历代医家多从寒、虚、瘀论治。郭维琴结合《濒湖脉学》“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”的论述，通过数十年临床观察，明确病窦综合征的核心病机以心脾肾阳虚为本，血瘀痰阻为标，虚实夹杂贯穿疾病始终；病位以心为中心，涉及脾、肾二脏；病性属本虚标实。

心脾肾阳虚，阳气失用为发病之本。阳气是人体生命活动的根本，主温煦、推动，心、脾、肾三脏阳气相依相生，共主血脉运行。其中，肾阳为一身阳气之根，心阳为血脉鼓动之帅，脾阳为气血生化之源。心阳不足，则心脏搏动无力，脉道失于温通，血行迟缓，故见脉迟、心悸；脾阳亏虚，则水谷运化失常，气血生化无源，脉道失充，心失所养，加重心跳迟缓；肾阳衰微，则一身阳气失于温煦，心阳、脾阳失于温养，终致脉道凝滞，脏腑失养。病窦综合征多见于中老年人，年过半百则肾气自衰，肾阳不足为其重要发病基础。心为君火，肾为相火，相火秘藏则君火充足，君火旺盛则相火得养。心肾阳气相通相济，若肾阳亏虚则心阳失温，心阳不足则肾阳失养，二者互为因果，故临床病窦综合征患者多兼见心肾阳虚之象。此外，风寒湿邪侵袭、七情内伤、劳倦久病等因素，均可耗伤脏腑阳气，诱发或加重病情。

血瘀痰阻，脉道不通为发病之标。阳虚为气虚之渐，气虚则血行无力，日久则瘀血内生；阳虚气化失司，津液不得蒸化输布，聚而成痰，痰饮入络，阻滞心脉，形成痰瘀互结之标证。痰瘀胶着于脉道，不仅进一步阻滞血行，加重脉迟、胸闷，还可导致脉律失常，出现结脉、促脉交替，此与病窦综合征患者窦性停搏、房室传导阻滞的表现相契合。

立法方药，标本兼顾

基于“心脾肾阳虚为本，血瘀痰阻为标”的病机，郭维琴确立益气温阳、活血消痰、温通复脉的基本治法，既重视温补脏腑阳气以固其本，又兼顾活血消痰、通利脉道以治其标，同时注重药物配伍的阴阳相济，做到补而不滞、温而不燥、通而不伤正。

郭维琴从经典中撷取精华，化裁创制复窦合剂，作为治疗病窦综合征的基础方，临床随证加减，屡获良效。其组方源于《金匮要略》半夏麻黄丸与《景岳全书》右归丸，由党参、黄芪、清半夏、炙麻黄、淫羊藿、菟丝子、川芎、丹参组成，全方配伍精妙，层次分明。

方中以党参、黄芪为君药，益气健脾、扶正固本，黄芪甘温，补气升阳、养血通痹，党参性平，气血双补，补益心脾之气，二者相须为用，既助脾阳以生化气血，又益心气以推动血行。以炙麻黄、清半夏为臣药，温阳散寒、宣通心脉，炙麻黄宣发阳气、温通散寒，作用于上焦，助心火以散脉道寒凝，其性温而不燥，避生麻黄发汗峻烈之弊，清半夏辛开散结、化痰蠲饮，二者配伍取半夏麻黄丸温阳逐饮、通脉复律之意，专攻寒凝痰阻。以淫羊藿、菟丝子为佐药，温补肾阳、固本培元，淫羊藿温补肾阳、强筋通脉，菟丝子补肾益精、养肝健脾，二者相伍，取右归丸温补脾肾之阳的精髓，固一身阳气之本，使心阳得肾之温煦，脾阳得肾之资助。以川芎、丹参为使药，行气活血、通脉化瘀，川芎为“血中气药”，行气活血、通经止痛，丹参活血祛瘀、养血安神，二者配伍，活血而不伤血，行气而不伤正，为治疗心脉瘀阻的经典药对，可有效改善痰瘀互结、脉道不通之证。

郭维琴强调，中医治疗贵在辨证施治，其常见加减思路如下：阳虚甚者，加附子、细辛，取麻黄附子细辛汤之意，增强温阳散寒、通脉复律之功；痰瘀互结甚者，伴胸闷痞满、唇甲青紫、痰多黏稠，加鬼箭羽、三棱、莪术、瓜蒌、薤白活血祛瘀、化痰通阳；头晕甚者，伴头目昏沉、视物昏花，加钩藤、葛根、红景天升清阳、通脑脉；脾胃虚弱者，伴纳差便溏、脘腹胀满，加炒白术、茯苓、焦三仙益气健脾、消食和胃；血瘀甚者，伴胸痛固定不移、舌质紫暗有瘀斑，加红花、桃仁、郁金，增强活血化瘀、行气止痛之功。

郭维琴临证用药注重“平和适度”，反对峻补峻攻。她认为，病窦综合征患者多为久病阳虚，脏腑功能虚弱，过用峻温之品则易耗伤阴液，过用破血逐瘀之品则易损伤正气。故其选用温阳药多取淫羊藿、菟丝子、桂枝等温和之品；活血药多取川芎、丹参、桃仁等活血养血之品；化痰药多取半夏、瓜蒌、石菖蒲等化痰不伤脾之品。此外，她还常配伍使用滋阴、健脾之药，使全方温而不燥、补而不滞、通而不伤正。郭维琴认为，心系疾病患者多存在气虚血瘀，临证重视益气活血，故常在活血、化痰药中配伍黄芪、党参等益气之品，使气行则血行，气足则痰化，体现了“扶正以祛邪”的治疗思想。

验案举隅

王某，男，65岁，2015年3月初诊。患者1年前无明显诱因出现胸闷、头晕，活动后加重，偶有眼前发黑，曾于外院查24小时动态心电图示：总心率61920次，平均心率43次/分，最慢心率35次/分，最快心率62次/分，窦性停搏10次，R-R间期＞2.5s，最长R-R间期3.2s，诊断为“病态窦房结综合征”，建议行人工起搏器植入术，患者因顾虑手术风险及费用，拒绝手术。刻下症见：胸闷如窒，头晕目眩，活动后加重，偶有黑朦，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳差便溏。舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉沉迟结代。

辨证：心脾肾阳虚，痰瘀阻脉。

治法：益气温阳，活血消痰，温通复脉。

方用复窦合剂加减：党参30g，黄芪30g，炙麻黄6g，淫羊藿15g，菟丝子20g，川芎10g，丹参20g，红花10g，枳壳10g，钩藤15g（后下），葛根15g，炒白术12g，茯苓15g。水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

服药1个月后复诊：患者胸闷、头晕症状减轻，无黑朦发作，精神较前好转，畏寒肢冷稍改善，纳食增加，便溏好转。舌淡胖，苔白薄，脉沉迟。平均心率升至48次/分。上方加桂枝6g，增强温阳通脉之功。

服药3个月后三诊：患者胸闷、头晕症状完全消失，无不适发作，神疲乏力、畏寒肢冷消失，腰膝酸软改善，纳食正常，二便调。舌淡红、苔薄白，脉和缓。复查24小时动态心电图示平均心率52次/分，最慢心率45次/分，无窦性停搏，R-R间期正常。

按 本案患者年逾六旬，肾气渐衰，肾阳不足，无以温煦心脾，致心脾肾阳虚，阳气鼓动无力，故见心率迟缓、脉沉迟结代。阳虚血凝成瘀，津液聚而成痰，痰瘀互结阻滞心脉，故见胸闷如窒；清阳不升，脑失所养，故见头晕、黑朦；脾阳亏虚，运化失常，故见纳差便溏；肾阳不足，故见畏寒肢冷、腰膝酸软。舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉迟结代，均为心脾肾阳虚、痰瘀阻脉之象。

郭维琴以复窦合剂为基础方，辨证加减：党参、黄芪益气健脾、扶正固本；炙麻黄、淫羊藿、菟丝子温阳散寒，温补脾肾之阳，固一身阳气之本；川芎、丹参、红花、枳壳活血化瘀、理气宽胸；钩藤、葛根升清阳，缓解头晕；炒白术、茯苓益气健脾、化湿和胃，改善纳差便溏。全方标本兼顾，共奏益气温阳、活血消痰、温通复脉之功。服药1个月后，患者仍畏寒肢冷，加桂枝增强温阳通脉之力；服药3个月后，阳气渐复，痰瘀渐化，脉道通利，故心率恢复正常，症状消失。（杜庆红 北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）