从“重以调神”论治卑惵经验

卑惵是自怯畏惧之病证，其临床表现以自卑愧疚、惊恐胆怯、神情疑虑、精神惶惑、不能自主为主要特征。《黄帝内经》对卑惵已有初步描述。《素问·脉解》所载“恶人与火，闻木音则惕然而惊者，阳气与阴气相薄”“所谓恐如人将捕之者……阴阳相薄，故恐也”，与后世所谓卑惵极为相似。明代戴原礼首次将卑惵作为一个独立病名在《证治要诀》中详细描述：“有痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状，此名为卑惵之证，以血不足故。”

首都名中医、北京中医药大学第三附属医院主任医师唐启盛，从事中医药防治神志病研究四十余载，对卑惵的辨治具有独到见解。现将其经验总结如下。

辨治经验

现代医家多循古籍“心血不足”之论以治卑惵，唐启盛则认为，卑惵患者除具卑与惵之表现外，常兼见多样躯体症状、异常心理行为及不同舌脉象，临床可演化为多种证型，其中肾虚肝郁证与痰火扰心证为常见。因此，临证当根据不同证型，采用相应治则加以辨证施治。

唐启盛指出：“神浮则怯、神乱则躁、神散则卑、神藏则安。”他认为，卑惵以心虚胆怯、自卑自贱、恐惧不安、不欲见人为核心表现，故提出“神失敛藏”为其关键病机，倡导以“重以调神”为核心治则。

唐启盛从象思维角度阐发金石类药物“通神”之特性，并将其运用于临床调神。金石之品禀自然生生之气，其性味归经，皆本于天地造化。金石类药物能通神明，内达五脏，故可调和五脏之神。基于此，唐启盛提出“金石通神，吾用调神”的理念。临证擅用龙齿、磁石、紫石英、青礞石、石膏等金石重镇之品，总结其作用特点为“重以去怯、重以降逆、重以入肾、重以调神”。具体而言：龙齿味甘、涩，入心、肝经，质坚沉凝，能镇心安魂、收敛浮神，重以去怯，为治心虚胆怯、卑惵恐惧之要药；磁石味咸，入心、肾经，质重沉降，具摄纳吸引之象，善治肾虚不能藏神、恐惧不安之证；紫石英甘温，入肾经，质重温润，如镇宅之石，能稳固下焦、温肾定志；青礞石味甘、咸，入心、肝经，性烈沉降，重以降逆，破结涤痰，攻逐胶结老痰，如刮垢除浊，痰去则神清；石膏味辛、寒，质松而沉，清而能降，火降则神宁。

唐启盛将这些金石重镇之品与补肾疏肝、清热化痰、宁心安神诸法配伍，用于治疗肾虚肝郁型与痰火扰心型卑惵，疗效显著。

验案举隅

李某，女，61岁，2021年4月9日初诊。主诉：懒动少语、胆怯恐惧、畏惧见人、喜暗居住8个月余。现病史：患者平素性格内向、易紧张，近1年来无明显诱因逐渐出现情绪低落，于2020年8月开始明显出现懒言少语、疲乏懒动、不喜出门。现症见：近日来情绪愈加低落，担心害怕，主动性降低，不愿做事，面无表情、呈无欲状，懒动不语，回避与人的交流。患病前每周必去儿孙家1次，患病后不愿与儿孙见面，喜暗居住，家里客厅、卧室的窗户贴纸，后又加用泥砖堵窗户，不在卧室居住，只在客厅里居住，不愿出门，善叹息，腰膝酸软，夜眠欠佳，多梦，饮食欠佳，大便正常，小便清长。舌淡苔白，脉弦，左关脉动甚，双尺脉弱。

中医诊断：卑惵（肾虚肝郁证）。

治疗原则：益肾调肝，颐神定志。

处方：刺五加30g，巴戟天20g，山萸肉15g，天麻20g，柴胡15g，贯叶金丝桃10g，生龙齿15g（先煎），紫石英30g（先煎），焦三仙各15g，鸡内金15g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服用。

4月16日二诊：患者接触的主动性增加，进诊室主动将座椅搬靠诊桌旁，可自己诉说病情，称心里略感踏实，能尝试与人交流，仍感觉紧张害怕，在家人劝说下，将卧室、客厅窗户上的泥砖拆掉，但仍贴纸，有疲劳感，腰膝酸软，夜眠较前好转，大便正常，小便清长已缓解。舌淡苔白，脉弦，左关脉为著，双尺脉弱。上方去柴胡，巴戟天加至30g，加郁金30g。7剂，煎服法同前。嘱患者调畅心情，适当活动。

4月23日三诊：患者主动与医生交流，面容舒缓，语量较前增多，称自觉心中安静，客厅、卧室的窗户不用贴纸，可以回卧室睡觉，能主动去儿孙家与人交流，腰膝酸软明显减轻，入睡仍有困难，饮食可，二便均正常。舌淡苔白，脉弦，左关脉已无动甚之感，双尺脉弱。上方加首乌藤15g、炒酸枣仁30g、远志15g。14剂，煎服法同前。

5月7日四诊：患者主动前来就诊，诉略有疑惧、疲劳感，可与他人交流，睡眠好转，饮食正常，二便调。舌淡苔薄白，脉弦，双尺脉弱。上方加黄精15g。14剂，煎服法同前。

5月21日五诊：患者已无担心、恐惧心理，能自己做家务，可与他人正常交流，每三五天欲去儿孙家，见面甚欢，夜眠可，饮食正常，二便调。舌淡苔薄白，脉弦。上方去首乌藤、酸枣仁、远志。14剂，煎服法同前。

后门诊随访，患者病情平稳，未见反复。

按 《中西汇通医经精义》曰：“肾存志，为作强之官，肾虚不能作强，则为恐矣。”故肾主恐，肾虚则恐怯。《格致余论》曰：“司疏泄者肝也。”《医述》曰：“肝藏魂，魂不安则惊骇。”肝疏泄功能正常，肝气调畅，则魂归于肝；肝失疏泄，魂则不安。

本案患者年老，肾精亏虚、肾不藏志，又因肾精亏虚，水不涵木，肝失所养，疏泄功能失常，肝不舍魂，则魂不安宁，故发为肾虚肝郁型卑惵。肾精不足，肾阳亏虚，阳气不振，故疲劳懒动、主动性降低、不愿做事；肝气郁滞，气机不畅，故善叹息；“夜则魂归于肝而为寐，魂不安者梦多”（《中西汇通医经精义》），肝不舍魂，则失眠多梦；腰为肾之府，肾虚则府不充，故见腰膝酸软；肾阳不足，膀胱气化失司，故小便清长。脉象亦具有典型特点——关弦尺弱。左关候肝，肝郁则弦，尺脉候肾，肾虚而弱，故可见关脉弦、双尺脉弱。本案病机为肾精不足、肝气郁结，治疗以益肾调肝、颐神定志为法。

初诊方以刺五加、巴戟天、山萸肉补益肝肾，使精血充足。柴胡、贯叶金丝桃味辛，归肝经，疏肝解郁，使肝气条达，寓《黄帝内经》“肝欲散，急食辛以散之”之义。生龙齿甘凉，为远古化石，有伏藏之性，能安神魂；紫石英甘温，擅安魂定魄，引浮游之神魂复归于下。二者共入肝肾经，重镇安神、引药入肾，取“重可去怯”之义，与补肾填精之品刺五加、巴戟天、山萸肉配伍应用，使神有所归、魂有所舍，共奏阴阳并治、精神同调之功。天麻味甘质润，入肝经，平肝潜阳；鸡内金、焦三仙健脾护胃，防重坠之金石药物伤脾。全方补肾疏肝，补中有疏，母子同治，使阴阳调和、神安志定。

二诊时，患者仍有过度紧张恐惧、腰膝酸软症状，肾在志主恐，故在初诊方基础上加强补肾之力，巴戟天温补而无燥热，故可加量以补肾阳。此患者证属肾虚肝郁，本虚标实，初诊时脉弦，“急则治其标”，宜用疏肝之力较强之柴胡疏肝解郁，但柴胡久用易劫阴生燥，故待病情缓解后可易柴胡为郁金，疏肝理气而无伤阴之弊。

三诊时，患者主动性增强，语量增多，紧张恐惧之色大减，左关脉象无动甚之感，示肝郁得以疏解，症状明显好转，但夜眠仍欠佳，故加首乌藤、酸枣仁、远志安神助眠。

四诊时，患者仍略有疑惧、疲劳感，乃肾精不足所致，故加黄精补肾填精，合巴戟天以阴阳并长，使肾精得充、肾气得复，则魂定志收，行动语言如常。

五诊时，患者自觉诸症悉除，睡眠好转，故去首乌藤、酸枣仁、远志。嘱患者坚持服用2周。

肾虚肝郁型卑惵为虚实夹杂之证，根据其临床症状及金石类药“重以调神”的药性特点，可采用补肾调肝之法的同时重用金石类药进行治疗。（郑琴 北京中医药大学第三附属医院　冯萍 北京市朝阳区第三医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）