赵继福以通腑法治脑出血急性期经验

脑出血，即自发性脑出血，是指原发性非外伤性脑实质内血管破裂，血液瘀积于脑实质及脑室系统，导致脑组织受压、脑水肿、神经细胞损伤坏死的急性脑血管病。发病2周内为急性期，病情进展迅速、病机复杂，是救治的关键窗口期，属危急重症，病死率高。本病在中医范畴属出血性中风急性期，病位深重，多属中脏腑。其核心病机为气血逆乱，风、火、痰、瘀互结，壅滞于上，邪闭脑窍。此时邪热亢盛、痰浊壅阻、气机上逆，病势急而标实突出，浊气上冲脑脉，进一步加重血溢脉外、窍闭神昏。

基于此，全国名中医、吉林省长春市中医院主任医师赵继福在脑出血急性期采用通腑法治疗，常用经验方为通腑祛瘀汤，通腑泻浊、导邪下行，釜底抽薪，使亢盛之风火得泄、壅滞之痰瘀下行，气机得以顺降，上冲之势得缓，脑窍壅闭自开，神明得复，从而阻断病情急剧进展。笔者跟师多年，现将其运用通腑法治疗脑出血急性期的经验总结如下。

核心脉象与主症

脑出血急性期核心脉象以弦滑数为主，兼有弦硬或弦大之象。脉弦，主肝风内动、气机逆乱。肝阳暴张，风阳升动，气血并走于上，脉道拘急绷紧，故见弦脉，为中风急性期内风产生的关键指征。脉滑，主痰浊壅盛、痰热内蕴。脉数，主火热亢盛。肝火暴盛、内热炽盛，迫血妄行而致脑脉血溢，故脉来急促，示邪热亢极。脉弦硬，因脉体变硬，失其柔和之象，为兼有血瘀；弦大并见，提示风阳火势亢盛、气机上冲太过，为病势急重之兆。

其主症可见面赤身热、不省人事、大小便闭、苔黄腻等。

选方用药及分析

赵继福常用经验方通腑祛瘀汤。其药物组成为：桃仁15g，赤芍15g，牛膝25g，石菖蒲15g，生大黄15g（后下），枳实15g，芒硝10g（冲服），三七粉10g（冲服），胆南星10g，天竺黄10g。日1剂，水煎服，日2次或频饮；昏迷者，鼻饲给药。一般运用3天，大部分患者症状明显缓解，大约用3~10天，待患者脉象缓和，热象减退，神志渐清晰，可以暂停或减少通腑治疗。

该方适用于脑出血急性期痰热腑实证，也适用于缺血性脑卒中急性期，属于痰热腑实证，且正气不虚者。方中大黄15g、芒硝10g，用量较大，目的是快速通腑，大便排出，视为通腑有效，维持大便溏或大便日3次左右为佳。若抽搐者，加全虫、僵蚕、蜈蚣，以通络止搐愵；头晕者，加石决明、夏枯草、钩藤以进一步平肝潜阳。

方中生大黄、芒硝、枳实，取大承气汤之意，功在峻下热结、通腑泻浊。其中生大黄泻热通便、凉血逐瘀，直折亢盛之火势；芒硝软坚润燥，助生大黄速下；枳实行气破滞，畅达腑气。三药合用，使痰火瘀浊从大便而去，上冲脑窍之邪势骤减，收“釜底抽薪、降气降火”之效，从而减轻颅内壅实，缓解脑水肿与神昏。桃仁、赤芍、三七粉针对脑出血“离经之血即为瘀血”之病机。瘀血不去则新血不生、脑窍不开，故用桃仁、赤芍活血散瘀、通利血脉；三七化瘀止血、消肿定痛，止血而不留瘀，活血而不妄行。三药相伍，既散脑内瘀血，又防再度出血，体现了“活血以止血，祛瘀以生新”之旨。牛膝重用至25g，取其引血下行、补益肝肾之功。脑出血急性期气血并走于上，牛膝能引导上逆之血下行，使亢阳不致上扰清空，减轻脑部充血与压力，与通腑法相得益彰。石菖蒲、胆南星、天竺黄，功在豁痰开窍、醒神启闭。急性期痰热壅盛、蒙蔽清窍，多见神昏、喉中痰鸣、舌强不语。故以胆南星、天竺黄清化热痰、息风定惊；石菖蒲芳香开窍、醒神益智、化浊和中。三药合用，可使痰热去、清窍开、神志复，对中风中脏腑之窍闭神昏尤为适宜。

综上，全方集通腑泻热、逐瘀止血、化痰开窍、降逆平冲于一体。以通腑法为核心，借大便泻下痰火瘀浊，使邪有出路；辅以活血止血而不留瘀，化痰开窍以醒神，引血下行以平冲逆。全方攻邪为主、急治其标，通腑醒神、活血祛瘀，切中脑出血急性期“风、火、痰、瘀交阻，气机逆乱，邪闭脑窍”之关键病机。终使腑气得通、气血得降、瘀血得散、痰浊得化、脑窍得开，从而阻断病势，挽救危重症。

验案举隅

案1

黄某，男，52岁，2014年9月13日初诊。主诉：剧烈头痛2天。现病史：患者2天前饮酒时突然出现头部剧烈疼痛，呈持续性，不能忍受，急送至某三甲医院就诊。查头部CT示蛛网膜下腔出血，遂收入院治疗。入院后给予脱水降颅压、营养神经药物静滴，并口服止痛药物，但头痛未见缓解。患者疼痛难忍，遂来就诊。刻下症：头痛如裂，以前额部为重，表情痛苦，面红，大便秘结。舌质暗，苔黄腻，脉弦滑数。既往史：有高脂血症病史，吸烟、饮酒史20余年。血压：170/100mHg，神经系统查体脑膜刺激征（+）。头部CT示蛛网膜下腔出血，与发作时对比出血未见明显增多。

中医诊断：中风（中经络，痰瘀腑实证）。

西医诊断：蛛网膜下腔出血。

治则：祛瘀化痰，通腑醒神。

方用通腑化瘀汤：桃仁15g，牛膝20g，石菖蒲15g，枳实10g，生大黄15g，胆南星15g，天竺黄15g，芒硝10g，三七粉10g（冲服），赤芍15g。免煎颗粒剂，2剂，开水冲服，日1剂。继续原有的脱水降颅压，营养神经及止痛治疗。

9月14日二诊：患者服药1剂后头痛明显缓解，可忍受，不必口服止痛药物，大便已行。血压：160/90mmHg。继续服完上方。

9月15日三诊：患者服药2剂后，前额部稍有疼痛不适，大便每日2次，质略稀。血压：140/90mmHg。继予上方3剂，改为中药汤剂。

患者服药3剂后头痛症状好转约80%，自诉不习惯住院治疗，强烈要求出院，予7剂中药汤剂带药出院。

半月后随访，头痛完全缓解，血压平稳，复查头部CT正常。

按 该患者为蛛网膜下腔出血，属急性脑卒中，病情急危。给予中药1剂后大便通，头痛症状明显缓解；2剂后稍有前额痛；继服3剂后头痛症状好转约80%；出院带药7剂巩固。前后共服中药12剂。

赵继福诊其脉弦滑数，辨证为痰瘀腑实证。痰瘀阻窍，故见头痛；痰热内阻，故致大便不通。赵继福认为，大便通畅是疾病转归的关键。诚如《黄帝内经》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”气机通畅乃健康之本。为尽快缓解病情，即使可能导致腹泻，亦当果断施用通腑之法，以复气机之通达。中风之病，腑实气闭，气机失常，可致神机受损。通腑之法，一者可促使阻于胃肠之痰热积滞随大便而去；二者可泻肝经痰热之火，直折肝阳亢盛，以杜肝阳化风之势。此即“釜底抽薪”之谓，使邪不得上扰心神，阻断气血之逆乱，元神自清，疾病得愈。因此，运用通腑泻热、活血化瘀之法，是迅速治愈蛛网膜下腔出血的关键。

案2

李某，男，76岁，2025年12月16日初诊。主诉：右侧肢体活动不利、言语笨拙1天。现病史：患者昨日活动后出现言语笨拙、流口水，随即出现右侧肢体活动不利，由120送往当地医院就诊，送往途中患者逐渐出现问话不答，反应迟钝，呼叫后可睁眼，但随即入睡。查头部CT示左侧壳核出血，出血量约18ml。医院建议暂保守治疗，若病情进一步加重，则行手术治疗。刻下症：嗜睡，右侧肢体瘫，言语笨拙、流口水，问话不答，不进食，小便不知，大便不行。舌质暗，苔白，脉弦滑数。既往史：既往高血压病10年，最高血压170/90mmHg，间断口服硝苯地平缓释片20mg，日2次。查血压：160/60mmHg。不完全运动性失语，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，伸舌居中，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，腱反射减弱，右侧病理征阳性。

中医诊断：中风（中脏腑，风痰瘀痹脉络）。

西医诊断：壳核出血。

治则：祛瘀化痰，通腑醒神。

方用通腑化瘀汤加减：桃仁15g，赤芍15g，牛膝25g，石菖蒲15g，生大黄15g（后下），枳实15g，芒硝10g（冲服），三七粉10g（冲服），胆南星10g，天竺黄10g ，夏枯草25g，钩藤25g。4剂，日1剂，水煎，分3次口服。西医常规脱水降颅压、降压及对症治疗。

12月19日二诊：患者服药1剂后大便未行。第2剂将芒硝改为15g，服药后大便通畅，嗜睡明显缓解，逐渐意识清醒，右侧肢体活动明显缓解，表现为卧位时右上肢可抬举过头，言语稍不利，记忆力减退。服第3剂时出现双上肢浮肿，纳眠可，二便正常。血压130/80mmHg，神清语明，右侧肢体肌力4级，右侧病理征阳性。舌质黯，苔白，脉沉弦滑。处方1用上方，2剂，2日1剂，中午服。处方2用补中益气汤加减：黄芪50g，生白术15g，陈皮15g，升麻10g，柴胡10g，当归15g，炙甘草10g，人参10g，茯苓50g。4剂，日1剂，水煎，分早晚2次服。

后续继服通腑化瘀汤加减方14剂。2个月后随访，患者意识清楚，走路平稳，基本能正常生活。

按 该患者为老年男性，有多年高血压病史，发病时处于脑出血急性期。初诊时见右侧肢体活动不利，脉象弦滑数。赵继福认为，其病机主要为气机逆乱，风痰瘀血痹阻脉络，故予通腑化瘀汤以平降气机、熄风祛痰活血、通腑醒神。方中加夏枯草25g、钩藤25g以平肝潜阳。

经治疗，患者本应出现的脑水肿加重期并未发生，而是直接转入出血吸收期与水肿吸收期，症状恢复迅速。发病后第4天，患者出现双手浮肿，赵继福据其脉象沉弦滑，结合症状辨证为气虚，遂予补中益气汤加减。服药1天后，水肿即告消退。赵继福强调，中风病临证之际，若根据症状、舌脉辨为虚证，即应及时投以补益之治，以防后遗症发生。他指出，临床上许多中风患者出现肢体痉挛、肌张力增高，实与气血不足密切相关。气血不足出现越早，肢体痉挛发生亦越早；反之，则痉挛出现较晚。本案患者出现水肿，及时予以补益治疗后预后良好，亦印证了这一观点。（孙秀红 董颖 吉林省长春市中医院 于志刚 长春中医药大学附属医院白山医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）