苓桂术甘汤治验一则

苓桂术甘汤出自《伤寒论》第67条，原文“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。原方茯苓四两、桂枝三两、白术二两、炙甘草二两，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

原文中，伤寒经过吐、下等误治，病情产生了变化。误治可能是因医生诊断有误，也可能是患者除却伤寒以外，本就有一些类似于需要吐、下的症状，如胸腹满闷等。误治之后，出现心下逆满。心下与中焦胃关系密切，气机应当以通降为顺，满闷堵塞不能通降，就是“逆”。起则头眩、脉沉紧，是邪气阻滞清气不升导致清窍失养、浊气上逆。结合吐、下的治疗措施以及症状综合分析，这属于损伤中焦阳气，水气内蓄于中焦导致“满”，水气上逆导致“冲胸”“头眩”。病以阳气损伤为本、水气内蓄为标。

在此基础上，如果再行发汗，不光无法驱散风寒，还会进一步耗伤阳气，不能体现《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神、柔则养筋”的作用，导致筋脉失于温煦，出现“身为振振摇”，犯“虚虚”之戒。这种误治的机理，在《伤寒论》第68条也有体现，“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。

针对中阳损伤、水气内蓄，治疗需要温振脾阳，恢复中焦升降，浊气降、清气升而逆满、眩晕止，张仲景处方苓桂术甘汤。本方中茯苓用量虽不如苓桂枣甘汤，但用量仍属全方最大，体现其“主胸胁逆气”（《神农本草经》）的作用，配桂枝温阳化气、白术苦温燥化水气、炙甘草甘平补中，诸药相和，标本兼治，化饮平冲，温阳健运。

《金匮要略》对本方主治进行了更精炼的总结，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，病位在“心下”，病邪是“痰饮”，症状是“胸胁支满、目眩”，治法属于“温药和之”。笔者临证遇到中阳损伤、水气内蓄者，用苓桂术甘汤常获良效，下举典型医案一例，作进一步说明。

患者女，19岁，在校学生。主诉：无明显原因出现心慌气短近1周，下午明显。全天肠鸣音较明显，已持续约半个月。平素月经规律，28天左右1行，6天左右净，经行第1天痛经严重，腰、小腹坠痛明显。常觉乏力，活动后明显，喜蹲不喜站，自觉站不住。平素生冷摄入较多，大便成形，排便时间略长，日1次。舌淡胖苔薄腻，舌底略瘀。脉沉弦滑，寸弱。

方用苓桂术甘汤：茯苓18g，桂枝12g，白术12g，甘草6g。5剂，免煎颗粒，日1剂，开水冲服，早晚各1次。

5天后患者告知，心慌气短症状已消失，肠鸣音也明显减轻。

按 结合舌脉分析，该患者所述心慌气短是因为水气上犯，蒙蔽胸阳。其平素肠鸣音明显也是水气所致，饮食中生冷摄入较多是导致水气内蓄的原因之一。此外，高血压病属于水气泛溢者，也可见站起时头目眩晕，笔者也曾用本方加减治疗，疗效明显。（万广宋 济宁医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）