动态分辨虚实主次 破解耐药菌感染发热难题

抗生素滥用引发细菌耐药性问题日益严峻，多重耐药菌感染引起的发热已成为急危重症患者救治的难点，尤其是高龄、长期卧床、多器官功能障碍、免疫力低下的患者，发热缠绵难退，常规抗感染疗效不佳，西医治疗常陷入困境。

中医认为，此类发热属正虚邪实、虚实夹杂。中医虽无“耐药菌感染”的病名记载，但对感染性发热的辨证论治有着悠久历史与系统理论。中医对发热的认识源远流长，《素问·热论》有言：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”提出外感热病总纲，阐明寒邪侵袭、正邪交争致热的基本病机，为热病论治奠定理论根基。东汉张仲景著《伤寒论》，创立六经辨证体系，系统论述外感发热的传变规律、证候表现与治法方药，区分表里寒热虚实，确立汗、清、和、温等治疗大法。清代温病学派兴起，吴鞠通《温病条辨》立足卫气营血、三焦辨证，详细阐释四时温病的病因病机、证治分型，完善了温热病、湿热病的理法方药，弥补了伤寒学说详寒略温的不足。历代理论相互补充，形成了外感发热祛邪、内伤发热扶正的基本诊疗思路，构建了完整的发热诊疗体系。

而耐药菌感染发热，不同于普通外感与内伤发热，其核心在于正气亏虚与毒邪深伏并存，虚实病机交织。首都医科大学附属北京中医医院主任医师刘清泉提出急危重症“虚实三态”理论，指出重症感染核心病机为“正气虚于一时，邪气暴胜而突发”，为耐药菌感染发热的中医辨证指明方向。本文结合笔者两例临床实际医案，探讨甘温除热、清营透热法在耐药菌感染发热中的应用思路，以期为临床救治提供中医诊疗参考。

案一　王某，男，77岁，因“醒后发现右半身不遂6小时”入院。既往有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、肥厚型梗阻性心肌病、脑梗死等病史，留有左半身不遂后遗症，长期卧床。家属发现患者晨起时张口呼吸，反应迟钝，至医院行磁共振检查示多发性脑梗死急性期，考虑患者多器官功能障碍，转ICU继续治疗。住院后患者言语不能，四肢活动不能，间断出现体温升高，最高可达39℃，使用抗生素、退热药及物理降温后治疗效果欠佳，伴有呼吸浅短，咳嗽咳痰，痰多，色白质黏，难以自行咳出，腹胀，大便稀溏。舌淡，苔白，脉细弱。痰培养回报：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌。

西医诊断：卒中相关性肺炎（肺炎克雷伯菌感染），多发性脑梗死。

中医诊断：高热（气虚发热）。

治则：健脾益气，甘温除热。

方以补中益气汤加减：黄芪40g，炒白术15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡15g，人参10g，甘草10g，当归10g，炒苦杏仁10g，桑白皮10g，鸡内金10g。6剂，日1剂，水煎，早晚分服。

患者用药6天后，体温波动于36℃~37.8℃，咳痰较前增多，呼吸喘促。效不更方，在前方基础加葶苈子、射干泻肺平喘，加鱼腥草清热化痰，继服6剂。

6剂后，患者体温逐渐趋于稳定，最高37.6℃，呼吸喘促缓解，痰量减少，在前方基础上石菖蒲、郁金、远志、葛根化痰开窍醒神。后续体温持续平稳。

案二　赵某，男，71岁，因“双眼视物不清2.5小时”入院。既往有高血压病、糖尿病、房颤、脑梗死等病史，未遗留后遗症。患者2.5小时前无明显诱因出现双眼视物不清，发作性右上肢麻木无力，持续10余分钟后完全缓解，至医院行检查后考虑左侧颞枕叶急性脑梗死，予溶栓治疗后患者出现脑出血，转ICU进一步诊治。住院后患者反应迟钝，烦躁不安，时有胡言乱语，饮水呛咳，间断发热，以午后及夜间为甚，咳嗽频剧，咳黄色黏痰，不易咳出，口干，睡眠差，小便黄，大便干。舌红，苔黄，脉弦细数。痰培养回报：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌。

西医诊断：卒中相关性肺炎（肺炎克雷伯菌感染），Ⅰ型呼吸衰竭，脓毒血症，枕叶梗死，溶栓相关性脑出血蛛网膜下出血。

中医诊断：高热（营分热盛）。

治则：清营解毒，透热养阴。

方以清营汤加减：青蒿30g，地骨皮30g，生地黄15g，玄参30g，水牛角丝10g，金银花20g，连翘20g，茵陈15g，黄芩10g，丹参15，豆蔻20g，石膏30g（先煎），藿香10g，佩兰10g，瓜蒌30g。4剂，日1剂，水煎，早晚分服。

服上方后，患者体温波动于36.1℃~38.2℃，体温整体下降趋势不明显。查体可见舌红，苔略黄腻，脉弦细。在前方基础上加薏苡仁、砂仁祛湿。

服药后患者体温下降至正常，病情明显好转后转入普通病房进一步治疗，未再出现发热情况。

按 耐药菌感染发热多见于重症久病患者，其病机远超普通外感、内伤发热范畴，呈现本虚标实、虚实夹杂、邪深正虚的复杂特征。从邪气角度而言，耐药菌毒邪暴戾隐匿，兼具温热、毒秽之性，可突破机体正常防御，深伏脏腑营血，常规祛邪之法难以祛除；从正气角度来看，患者因久病耗伤、长期卧床、反复用药、脾胃运化失常，导致元气亏虚、营阴耗损、正气极度虚弱，无力抗邪外出，形成“正虚不支、邪实深伏”的失衡状态。

刘清泉提出的急症“虚实三态”理论，精准概括此类病症病机：危重病症中，正气亏虚与邪气亢盛始终相互交织、动态演变，或虚多实少，或实多虚少，或虚实并重。耐药菌感染患者，或因脾胃气虚、中气下陷，虚阳浮越而致气虚发热；或因毒热入营、耗伤营阴、心神被扰而致营分热盛，二者均是虚实夹杂的典型表现，单纯扶正易助邪，单纯祛邪更伤正，需动态分辨虚实主次，精准施治。以上两个案例，分别从虚实两个不同状态出发，及早抓住核心病机，把握治疗方向，精准用药，取得良好疗效。

案一患者年事已高，久病卧床，脏腑机能衰退，反复感染与药物损伤，致脾胃元气亏虚。中气不足，清阳不升，浊阴不降，水谷郁滞中焦，虚热内生，兼之气虚卫外不固，虚阳浮越于外，故发为高热缠绵不退；脾胃虚弱，运化失常，故腹胀便溏；肺气不足，宣降失司，故咳痰黏滞；舌淡、脉细弱均为气虚之征，治疗以补中益气汤加减。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，是甘温除热法的代表方剂，专为气虚发热、中气下陷所设。方中重用黄芪、人参、炒白术、甘草，大补脾胃中气，健脾养胃，固护正气之本，使元气充盛则能抗邪外出；当归养血和营，气血双补，气足血和则虚热自敛；陈皮理气和胃，理气而不耗气，防止补气药壅滞脾胃；升麻、柴胡升阳举陷，升发清阳，散郁于肌表的虚热。加杏仁、桑白皮宣肺化痰，兼顾肺部感染病灶。全方以补气扶正为主，补中有升、补而不滞，通过恢复脾胃气机、充盈正气，收敛浮越虚阳，实现“甘温除大热”，而非直接清热泻火，契合气虚发热、虚中夹实的病机。

案二患者年老久病，正气亏虚，痰浊内生，郁而化热，毒热乘虚深入营分，耗伤营阴。营分热盛，故发热夜甚；营热扰心，心神不宁，故烦躁谵语；热蒸营阴上潮，故口干；痰热壅肺，故咳黄黏痰；舌红苔黄、脉弦细数，为营阴耗伤、热盛津亏之象。治疗以清营汤加减。清营汤出自吴鞠通《温病条辨》，是温病营分证的经典方剂，核心功效为清营解毒、透热养阴。方中水牛角、生地黄清营凉血、解毒泄热，直折营分毒热；玄参、生地黄滋阴养营，补充热邪耗伤的营阴，养阴以退热；金银花、连翘轻清透泄，透热转气，使深伏营分的邪热透出气分而解，防止病邪深入血分；丹参凉血散瘀，兼顾热瘀互结。加青蒿、地骨皮清虚热，茵陈、藿香、佩兰化湿和中，瓜蒌清热化痰。全方清泄邪热为主，兼顾养阴扶正、化痰祛湿，祛邪而不伤正，直击营分热盛、虚实夹杂之病机。

结合此两案，笔者有以下核心体会：其一，耐药菌感染发热的本质是虚实夹杂、本虚标实。患者因久病、反复治疗导致正气亏虚，耐药菌毒邪乘虚深入，形成“正虚邪盛”的失衡状态，辨证需摒弃单一外感或内伤发热思路，动态分辨气虚、营阴亏虚之本，与毒热、痰浊、瘀血之标，明确虚实主次。

其二，精准施治是疗效关键。以甘温除热法治气虚发热，立足扶正，通过补益中气、恢复正气，实现虚热自退，适用于虚多实少、正气亏虚为主的患者；以清营透热法治营分热盛，重在祛邪，清解营热毒邪、滋养耗伤的营阴，适用于邪热亢盛、兼营阴亏虚的患者，二者均兼顾虚实，避免单纯扶正或祛邪的弊端。

其三，重症发热需动态调方、中病即止。耐药菌感染患者病情多变，治疗中需根据体温、症状、舌脉变化，及时调整方药，扶正不助邪，祛邪不伤正；热退症缓后，及时减量撤药，转而调理脾胃、顾护正气，实现从急症救治到慢病调理的过渡。

总之，依托中医经典理论与急症“虚实三态”理论，灵活运用甘温除热、清营透热等法，精准辨证、动态施治，可有效破解耐药菌感染发热的临床难题，为急危重症感染患者提供切实可行的中医诊疗方案，彰显中医药在重症感染救治中的独特价值。（王娟 杨思雯 山西省长治市中医研究所附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）