让中医优势病种技术价值回归

中医优势病种按病种付费试点是深化医保支付方式改革的重要内容，也是推动中医药传承创新发展的关键举措。

近日，中医优势病种按病种付费试点工作在贵州省黔东南苗族侗族自治州正式启动部署。来自中医药、医保领域的专家及18个试点地区代表齐聚一堂，围绕试点工作政策落地、实践路径探索、难点破解等内容深入交流研讨。

本次会议恰逢“十五五”开局之年，既是对各地前期探索实践的阶段性总结，更是从国家层面对试点工作进行全面部署、系统推进。在黔东南这片少数民族医药文化深厚的土地上，与会代表带着各地的实践经验、政策优化思路深入交流，凝聚共识，共同为中医医保支付方式改革注入新动能。

探路者足迹：地方探索映射改革潜能

“中医优势病种支付方式改革已进入国家试点阶段，这对推动中医药传承创新发展、提高医保基金使用效益、减轻群众负担具有重要意义。”全国人大代表、浙江中医药文化研究院院长黄文秀道出了与会者的共识。

2017年以来，国家层面陆续出台医保支付方式改革政策，各地积极开展中医病种按病种付费探索，一批基础条件较好的省市立足地方实际开展多种形式的中医药医保支付实践并形成了一批宝贵的先行经验。这些凝结基层智慧与实践勇气的探索成果，为与会代表科学研判改革路径、优化完善政策举措提供了重要参考。

“上海是国内较早尝试将‘疗效’与‘价值付费’直接挂钩的城市。”上海市卫生健康委二级巡视员刘华在交流中透露，自2022年9月起，上海分两批遴选了32个中医优势病种，覆盖全市59家各级各类医疗机构，并创造性地建立了一套全流程闭环管理的疗效价值考评机制。探索带来了令人瞩目的改革成效：以中医药治疗为主的病例占比显著提升，由试点前的14.1%逐年提高至2025年的37.6%，增幅达167.0%，中医药主导作用进一步强化。首批22个病种例均自付费用由试点前的1732.0元降至2024年的1430.0元，降幅17.4%。“这说明支付指挥棒一旦挥对了方向，中医药的特色优势和成本优势就能被同时激活。”刘华说。

视线转向岭南，广东省的探索则呈现出“体系化”特征。广东省中医药局副局长郭洁吾介绍，广东早在2022年就发布了169个中医优势住院病种，至2025年已动态更新至347个住院病种和47个日间病房病种，还制定了中医治未病服务包等6个家庭医生中医服务包，将其纳入家庭医生签约内容，并将符合规定的费用纳入普通门诊统筹支付范围。支持基层医疗机构开展慢性病、医疗康复等中医药服务。构建起从住院到门诊、从综合医院到基层社区的多层次支付体系。这一体系的形成，依托近百万份中医病历数据支撑，并经近百位临床与编码专家反复论证打磨，为全国提供了可借鉴的系统化实践样本。

如果说上海、广东体现的是体系的完备，那么河北则展示了测算技术的精细。河北省医保局医药管理处处长杨立华分享了“分档调节”的支付标准设计逻辑。河北将中医病例费用与西医保守治疗费用的比值作为核心标尺，划分出四个档次，实施梯度激励与上限约束。经过一系列的精准滴灌政策实施，效果得到显现——2026年前两个月，仅石家庄市就有53家机构、5700余名患者直接受益，政策覆盖面较2025年同期扩大了两倍。

在基层一线，安徽芜湖与贵州黔东南的实践则更具“泥土气息”，贴合群众需求、彰显地方特色。芜湖市医保局代表介绍，当地将中医日间病床病种从6个扩展至12个，并对中治率高的病例实施倾斜支付。而在会议举办地，黔东南州医保事业服务中心的吴兰分享了当地探索“同病同效同价”的经验：针对桡骨远端骨折，若采用苗侗正骨手法加夹板固定且疗效等同于手术，医保即按手术标准付费。“用手法代替手术，传承了少数民族医技，患者还免于二次开刀，这就是我们想让技术价值回归的初衷。”吴兰的话精准戳中改革核心，引发了在场众多代表的共鸣。

深水区博弈：破解从“点状探索”走向“燎原之势”的梗阻

各地前期探索积累了经验，也显现出改革推进中的深层次挑战。要将分散的“点状探索”连成全国的“燎原之势”，亟需在国家层面整体设计和统筹引导，破解疗效评价模糊、激励机制断层、信息化底座不牢等“拦路虎”。“中医疗效的优势往往体现在治未病、整体调理、减少复发等方面，这些中长期价值在当前支付标准中尚没有得到进一步体现。”黄文秀表示，建议建立疗效价值附加支付机制，通过跟踪监测复发率、功能恢复等指标，设立阶段性奖励系数。

北京市医疗保险事务管理中心副主任王娟则基于北京本地疾病诊断相关分组（DRG）数据的分析结果，认为应从成本价值或疗效价值去体现中医药的优势，并提出应分类施策：对成本优势病种直接倾斜支付，对疗效优势病种则需建立差异化补偿模型以认可其长期价值。她同时表示，随着中医优势病种在支付总额中的占比提升，应加大相应的监测分析力度，以保障改革的平稳、有序地开展。

医保赋能少数民族医药的发展同样成为讨论焦点，部分少数民族医药缺乏文字记录或完整理论体系，绝大多数没有建立疾病编码，难以与现行按病组付费（DRG）/按病种分值付费（DIP）付费模式相衔接等问题客观，制约了传承与发展。广西壮族自治区中医药局副局长潘霜指出，壮、瑶等少数民族医药承载着丰富的少数民族智慧，在长期实践中形成了独特理论体系和诊疗方法，在制定中医优势病种临床路径时，应充分尊重其自身特点，探索差异化、本土化的实施策略，以更好地发挥其独特优势。

他以胃溃疡疗效评价为例，“我们需要给出兜底性的疗效评价原则，以赋予少数民族地区适度的临床路径裁量权。”潘霜同时透露，广西正着手将成熟的壮瑶医技法映射到现有医保收费编码。

举旗定向：全国一盘棋的制度化启航

“直面问题是为了更好地前行。”与会代表围绕下一步工作方向提出了一系列建设性意见。在充分吸纳各方意见与地方探索的基础上，此次研讨会明确了国家试点的统一框架与行动路线图。会议指出，中医优势病种按病种付费并非简单的“调价格、给分值”，而是涵盖病种遴选、科学制定支付标准、优化临床路径及诊疗规范、协商谈判、监测分析等的全链条制度创新，试点工作也将从局部地区的“自由泳”统一切换至国家号令下的“团体赛”。

围绕下一步工作，会议从顶层设计与落地执行两个层面，明确了试点推进的核心机制与行动路径。围绕试点落地见效，要科学制定试点方案；明确结算规则，落实“结余留用、超支分担”的激励约束原则；健全信息化与疗效评价配套；深化医保与中医药部门协同联动。

围绕未来医保支付方式改革实施路径，潘霜介绍了广西工作重点，在国家及自治区现有优势病种基础上，适度扩容少数民族医药优势病种，全面梳理归集全省少数民族医院特色技法，经专家论证后规范映射到医保收费项目，推动成熟民族医药技法纳入医保支付范围。同时优化激励政策，在中药费用占比50%的指标框架内，对少数民族医药费用占比超过60%的机构，给予额外医保基金倾斜支持，以精准政策赋能民族医药传承发展。

“在支付改革中，进一步强化各部门协同同样重要。”郭洁吾表示，下一步将会同医保部门继续完善中医优势病种的临床路径和诊疗方案，加强业务能力建设，指导各地市、各医疗机构强化日常管理和培训，定期开展综合价值评估，动态优化病种目录与支付政策，及时总结推广典型经验做法，为持续深化中医优势病种按病种付费改革提供坚实保障。

吴兰表示，黔东南州将以中医优势病种按病种付费试点为契机，进一步总结前期经验，积极推动将更多苗侗医药特色诊疗疗法纳入医保支付体系，努力实现医保、医疗机构、患者三方共赢。她坦言，当前部分中医医疗机构的运营模式上仍存在短板，还需进一步提质扩容、转型升级，主动适应支付改革新形势新要求。但她同时表示，将坚定信心，迎难而上。

“医保局不能只做‘算账先生’，更要当改革的‘护航员’。”吴兰的这句话，赢得了与会代表的共鸣。

从黄浦江畔到岭南大地，从燕赵平原到皖江之滨，再到黔山秀水，一场以价值为导向的中医医保支付方式改革正在深入推进。与会代表一致表示，将锚定改革目标，坚持守正创新、实干笃行，推动中医药在传承中焕发新生、在创新中勇攀高峰，为健康中国建设贡献更加坚实的中医药力量。（本报记者 伍志成）